OŚWIADCZENIE RODZICA UCZESTNIKA biorącego udział w Grze

OŚWIADCZENIE RODZICA UCZESTNIKA
biorącego udział w Grze „Akcja Celestynów. Wiadomości z przeszłości.”
Gra uliczna. 27 września 2014 r.
Niniejszym wyrażam zgodę na udział mojego/ej syna/córki/podopiecznego/podopiecznej
- .............................................................................................. ur. .........................................
imię, nazwisko oraz rok urodzenia uczestnika
w grze ulicznej pn. „Akcja Celestynów. Wiadomości z przeszłości.”. Oświadczam, że
stan zdrowia dziecka pozwala na uczestnictwo w tego typu przedsięwzięciu.
Oświadczam, że mojemu/ej synowi/córce/podopiecznemu/podopiecznej znane są
przepisy ruchu drogowego i będzie on/ona przestrzegała ich podczas uczestnictwa w grze
Informuję również, iż zostałem poinformowany, że organizator – Urząd Gminy w
Celestynowie, wszystkie osoby z nim współpracujące, a także osoby związane z
przeprowadzeniem i organizacją gry nie ponoszą odpowiedzialności względem
uczestników gry za straty osobowe lub szkody rzeczowe, które wystąpią przed, w trakcie
lub po jej zakończeniu. Uczestnicy startują na własną odpowiedzialność. Uczestnicy
ponoszą osobistą odpowiedzialność za wszystkie działania lub zaniechania skutkujące
naruszeniami dóbr lub praw innych osób. Przez akceptację niniejszej deklaracji
uczestnicy zrzekają się prawa dochodzenia prawnego lub zwrotnego od organizatora lub
jego zleceniobiorców w razie wypadku lub szkody związanej z grą.
data ......................., czytelny podpis ...............................................