ŁODZKIE GRA W FUNDUSZE – Zaginiona Taśma

Załącznik B do Regulaminu gry miejskiej pt.:
„ŁODZKIE GRA W FUNDUSZE – Zaginiona Taśma”
Oświadczenie Opiekuna Uczestnika
Ja niżej podpisany/a…………………………………………………………………………...(imię i nazwisko),
legitymujący/a się dokumentem…………………………………(wpisać rodzaj, serię i numer dokumentu)
oświadczam,
że
jestem
opiekunem
prawnym………………………………………..………(imię
i
nazwisko
podopiecznego/podopiecznej*) i wyrażam zgodę na udział mojego podopiecznego/mojej podopiecznej* na udział
w grze miejskiej pt.: „ŁODZKIE GRA W FUNDUSZE – Zaginiona Taśma” w dniu 09.05.2015 r. na terenie miasta
Łódź.
Oświadczam, że mój podopieczny/moja podopieczna* ukończył/a 13 lat.
Oświadczam, że mój podopieczny/moja podopieczna* bierze udział w grze na moją odpowiedzialność
i moje ryzyko oraz, że nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w grze.
Ponadto oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z regulaminem gry miejskiej pt. „ŁODZKIE GRA
W FUNDUSZE – Zaginiona Taśma” akceptuję jego wszystkie postanowienia i biorę na siebie pełną
odpowiedzialność prawno-cywilną za udział mojego podopiecznego/mojej podopiecznej* w ww. grze, w tym
przede wszystkim za wyrządzone przez mojego podopiecznego/moją podopieczną* szkody.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatora moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego
podopiecznego/mojej podopiecznej* zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r.
z późn. zm. w celu organizacji gier miejskich na terenie województwa łódzkiego.
Udzielam
Organizatorowi
nieodpłatnej,
nieodwołalnej
i
bezterminowej
zgody
na
wykorzystanie
(rozpowszechnianie i korzystanie) wizerunku mojego podopiecznego/mojej podopiecznej* na fotografiach oraz
filmie sporządzonych w trakcie trwania ww. gry dla potrzeb związanych z działaniami informacyjno-promocyjnymi
Organizatora.
………………………………………………
data i podpis
*niepotrzebne skreślić