Strona 1 z 4 stanowiący zakres badań

stanowiący zakres badań uwzględnionych w pakiecie: PROFILAKTYKA CHORÓB JELITA
GRUBEGO
1. Badania laboratoryjne:
a. CEA
b. CA 19-9
c. Morfologia z rozmazem
d. Żelazo
2. Kolonoskopia + znieczulenie
3. Gastrolog
4. Gastrolog
Strona 1 z 4
Imię i nazwisko: ……………………………….
PESEL: ……………………………….
Data rozpoczęcia: ……………………………….
Data zakończenia: ……………………………….
Pakiet: PROFILAKTYKA CHORÓB JELITA GRUBEGO
Data i filia
CEA
CA 19-9
Morfologia z rozmazem
Żelazo
Kolonoskopia +
znieczulenie
Gastrolog
Gastrolog
Strona 2 z 4
Potwierdzenie wykonania - data
Załącznik nr 3 do umowy nr ……………
stanowiący informacje dotyczące przygotowania do usługi pakietowej
Profilaktyka chorób jelita grubego
Na badanie laboratoryjne należy zgłaszać się na czczo.
Na trzy dni przed planowaną kolonoskopią nie należy spożywać sałatek
jarzynowych, owoców pestkowych (np. winogron, pomidorów, kiwi,
truskawek) oraz pestek siemienia lnianego i maku. Można spożywać zupy
w formie zmiksowanej (zupa krem), kisiel, budyń, serki homogenizowane
bez dodatków. Napoje można pić w dowolnej ilości.
W dniu poprzedzającym badanie można zjeść tylko śniadanie, bez mleka,
surowych owoców i warzyw oraz napojów gazowanych. Po śniadaniu,
zgodnie z instrukcją należy przygotować 4 litry roztworu Fortrans
rozpuszczając każdą z 4 torebek w 1 litrze wody niegazowanej.
Przygotowany roztwór należy wypić w ciągu 6-8 godzin. Od chwili wypicia
Fortransu nie należy nic jeść. Można pić dowolną ilość wody
niegazowanej.
Normalną reakcją na lek powinny być wypróżnienia, pod koniec treścią
płynną. Wypróżnienia prawie czystą wodą oznaczają dobre przygotowanie
do badania. Przed zastosowaniem preparatu FORTRANS prosimy o
przeczytanie ulotki informacyjnej dołączonej do preparatu. W dniu badania
nie można pić roztworu przeczyszczającego, nie należy przyjmować
jakichkolwiek posiłków, można natomiast pić wodę do 6 godzin przed
badaniem.
W przypadku znieczulenia dożylnego do badania kolonoskopii wskazane
jest stawienie się na badanie z osobą towarzyszącą.
Strona 3 z 4
Nie zaleca się po badaniu kolonoskopii w znieczuleniu dożylnym
prowadzenia pojazdów mechanicznych.
Niewymagane jest żadne przygotowanie do konsultacji specjalistycznej.
Informacje o czasie stawienia się do placówki zawiera §2 podpisanej
umowy.
* Dodatkowa zniżka 20% na badanie rezonansu magnetycznego jamy brzusznej – poza zakresem
pakietu. Zniżka na badanie obowiązuje w czasie trwania umowy (dwa miesiące od daty jej podpisania).
Strona 4 z 4