WNIOSEK

WNIOSEK
o przyznanie stypendium w ramach Funduszu Stypendialnego IKEA FAMILY
rok szkolny 2012/2013
Prosimy o czytelne i kompletne wypełnienie poniższego formularza, a następnie o przekazanie Wniosku
z załącznikami Koordynatorowi Programu w Szkole. Wszystkie pola formularza powinny być uzupełnione
- jeśli dany podpunkt nie dotyczy danego ucznia, należy wpisać „nie dotyczy”.
Części A, B, C, D wypełnia pełnoletni uczeń lub rodzic/opiekun ucznia
CZĘŚĆ A: Dane ucznia ubiegającego się o stypendium
Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………….…………
PESEL………………………………………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia ……….......................……………………………………………………..…………
Imiona rodziców ………………………………………………………………………………………..…………
Adres zameldowania …………………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………………………………………………………
Adres do korespondencji ……………………………………………………………………………...…………
…………………………………………………………………………………………………………....…………
e-mail …………………………………………………………………….……………………………..…………
Tel. (kier…….)……………………………….Tel. kom………………………………………………..…………
Numer konta bankowego ucznia lub opiekuna………………………………………………………………….
CZĘŚĆ B: Dane rodzica/opiekuna ucznia
Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………….…………
Adres do korespondencji ……………………………………………………………………………...…………
………………………………………………………………………………………………………………………
e-mail …………………………………………………………………….……………………………...…………
Tel. (kier…….)………………………………Tel. kom.………………………………………………..…………
CZĘŚĆ C: Informacje o uczniu
Uczeń jest w klasie …………………………
Średnia ocen ucznia na koniec roku szkolnego 2011/2012 .…………………………….. …………………
Osiągnięcia ucznia w ciągu ostatnich dwóch lat (olimpiady, konkursy itp.)
…………………………………………………………………………………………………………..…………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….…………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
Fundusz Stypendialny IKEA FAMILY, rok szkolny 2012/2013
1
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
Dodatkowe umiejętności i zainteresowania ucznia (np. gra na pianinie, ma uzdolnienia plastyczne,
interesuje się wybraną dziedziną nauki, hobby) …………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Aktywność społeczno – kulturalna ucznia (wolontariat, harcerstwo, działalność w lokalnych
organizacjach, w tym szczególnie w organizacjach ekologicznych, aktywność w lokalnej parafii,
w samorządzie szkolnym, udział w olimpiadach tematycznych, działalność artystyczna, redagowanie
gazetki szkolnej, aktywność na rzecz kultury, itp.). Proszę określić częstotliwość danego zaangażowania
(np. 1 raz w tygodniu 1 godz.) ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Dodatkowe informacje o uczniu (np. o stopniu niepełnosprawności, chorobach przewlekłych, inne
informacje nieujęte we wniosku)……………………………………………………………………………………..
………………………………………................................................................................………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…
Fundusz Stypendialny IKEA FAMILY, rok szkolny 2012/2013
2
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……
CZĘŚĆ D: Oświadczenie
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem Funduszu Stypendialnego IKEA FAMILY na rok
szkolny 2012/2013, w tym z zasadami wydatkowania i rozliczania stypendium (pkt.XI.1. Regulaminu)
i akceptuję jego postanowienia.
Administratorem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) jest Fundacja Świętego Mikołaja z siedzibą przy ul.
Przesmyckiego 40, 05-500 Piaseczno. Dane osobowe zawarte we Wniosku i załącznikach przetwarzane
będą wyłącznie w celu wzięcia udziału w procesie kwalifikacyjnym dotyczącym przyznania stypendium w
ramach Funduszu Stypendialnego IKEA FAMILY. Informujemy, że każda osoba ma prawo wglądu do
treści swoich danych osobowych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest
dobrowolne, jednak niezbędne do tego, by móc zakwalifikować się do programu stypendialnego
prowadzonego przez administratora danych.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym
Wniosku i załącznikach w celu wzięcia udziału w Funduszu Stypendialnym IKEA FAMILY.
………………………………………………………
Podpis pełnoletniego ucznia lub rodzica/opiekuna
………………………………..
Data, miejscowość
Część E wypełnia koordynator i nauczyciel ucznia
CZĘŚĆ E: Informacje o szkole, do której uczęszcza uczeń
Nazwa i numer szkoły ………………………………………………………………………………………………...
Opinia nauczyciela kierunkowego lub wychowawcy o uczniu…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Imię, nazwisko i podpis nauczyciela/wychowawcy ……………………………………
Imię, nazwisko i podpis koordynatora …………………………………...
Fundusz Stypendialny IKEA FAMILY, rok szkolny 2012/2013
3
…………………………………………… ………
Data, miejscowość i pieczęć szkoły
Fundusz Stypendialny IKEA FAMILY, rok szkolny 2012/2013
4
Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia, wnioskującego o przyznanie stypendium
Imię i nazwisko ucznia ………………………………………………………………………………..
Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
Dochody netto w ubiegłym roku kalendarzowym
l.p
Imię i nazwisko
ucznia/członka
rodziny
1
Stopień
pokrewieństwa
Data
urodzenia
opodatkowane na zasadach
ogólnych (dochód minus skł.
na ubezp. społeczne minus
skł. na ubezp. zdrowotne
wg wzoru minus podatek
należny)
opodatkowane
zryczałtowanym
podatkiem dochodowym
(wg załączonego
oświadczenia)
niepodlegające
opodatkowaniu
(wg załączonego
oświadczenia)
Ogółem
uczeń
2
3
4
5
6
7
Śr. mies. dochód utracony:
Śr. mies. dochód uzyskany:
Suma dochodów ogółem:
Suma dochodów ogółem podzielona przez 12 miesięcy i liczbę członków rodziny:
Miesięczny dochód na członka rodziny po dodaniu dochodu uzyskanego i odjęciu dochodu utraconego:
Świadomy odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione informacje dotyczące rodzajów i wysokości
dochodów mojej rodziny są zgodne ze stanem faktycznym.
Fundusz Stypendialny IKEA FAMILY, rok szkolny 2012/2013
5
……………………………………………
Data, miejscowość
Fundusz Stypendialny IKEA FAMILY, rok szkolny 2012/2013
………………………………………………….
Podpis pełnoletniego ucznia lub rodzica/opiekuna
6
WAŻNE INFORMACJE
1. Wszystkie kserokopie dokumentów dołączane do wniosku jako załączniki muszą zostać
potwierdzone przez Koordynatora jako zgodne z oryginałem!
2. Wniosek powinien zostać wypełniony kompletnie, a następnie przekazany Koordynatorowi
Programu w szkole.
3. Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane.
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
(wg. Załącznika nr 1 do Regulaminu „ Zasady dokumentowania i obliczania dochodu”)
Obowiązkowe (jeśli są dołączone, proszę zaznaczyć)
:
1. dokumenty szkolne
•
kserokopia świadectwa szkolnego z ostatniego roku szkolnego (poświadczona za zgodność z
oryginałem przez Koordynatora)
2. dokumenty obrazujące sytuację rodzinną:
•
w przypadku rodzeństwa – w przypadku dzieci niepełnoletnich skrócony odpis aktu urodzenia
dziecka lub inny dokument potwierdzający wiek dziecka lub zaświadczenie ze szkoły; w
przypadku dzieci pełnoletnich zaświadczenie ze szkoły/uczelni;
•
orzeczenie o stopniu niepełnosprawności w przypadku, gdy w rodzinie wychowuje się dziecko
niepełnosprawne,
3. zaświadczenia lub oświadczenia stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:
•
dla wszystkich pełnoletnich członków rodziny - zaświadczenia z urzędu skarbowego o
wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny w 2011 roku, jeśli dochody te
podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych –
zawierające informacje o wysokości przychodu, dochodu, wysokości składek na ubezpieczenie
społeczne odliczonych od dochodu, wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne
odliczonych od podatku i wysokości należnego podatku – lub zaświadczenie o niefigurowaniu
w rejestrze podatników podatku dochodowego;
•
w przypadku członków rodziny, którzy rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym
podatku
dochodowym od niektórych przychodów osiąganych
przez osoby fizyczne
oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu w 2011 roku; wzór
oświadczenia określa załącznik nr 1 do Zasad dokumentowania i obliczania dochodu;
•
oświadczenie o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu w 2011 roku – dotyczy ucznia i
wszystkich członków rodziny ucznia osiągających te dochody, wzór oświadczenia określa
załącznik nr 2 do Zasad ustalania i dokumentowania dochodu,
Fundusz Stypendialny IKEA FAMILY, rok szkolny 2012/2013
7
•
zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego
wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni użytków rolnych roku 2011,
4. Ewentualne inne dokumenty dotyczące wysokości dochodów i składu rodziny w indywidualnych
przypadkach, a w szczególności:
•
w przypadku rodzin niepełnych – kopie aktów zgonu rodziców lub kopie wyroków
zasądzających alimenty,
•
kopie wyroków zasądzających alimenty na rzecz osób spoza rodziny oraz przekazy lub
przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są
zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,
•
odpis zupełny aktu urodzenia dziecka, w przypadku, gdy ojciec jest nieznany,
•
prawomocne orzeczenie sądu zobowiązujące jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych
kosztów utrzymania dziecka,
•
informację sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie przysposobienia dziecka, w
przypadku osoby faktycznie opiekującej się dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie tego
dziecka,
•
kopię odpisu prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację albo kopię aktu
zgonu małżonka lub rodzica dziecka, w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko,
która nie jest panną lub kawalerem,
•
zaświadczenie organu udzielającego świadczeń alimentacyjnych lub zaliczki alimentacyjnej o
wysokości
świadczeń
wypłaconych
w
poprzednim
roku
kalendarzowym,
wraz
z
zaświadczeniem komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów,
a także o wysokości alimentów wyegzekwowanych w poprzednim roku kalendarzowym.
•
w przypadku uzyskiwania dochodów i świadczeń za granicą przedłożyć należy właściwe
dokumenty wydane przez zagraniczne odpowiedniki polskich urzędów i instytucji, zawierające
dane analogiczne do wymaganych w przypadku dochodów uzyskiwanych w kraju.
Dodatkowe:
•
Rekomendacje (np. z organizacji, gdzie uczeń jest wolontariuszem, z organizacji ekologicznej,
harcerstwa, z samorządu szkolnego, ze szkolnego koła Caritas i PCK, z redakcji gazetki
szkolnej, z lokalnej parafii itp.).
•
Wszelkie
dodatkowe
informacje,
kopie
dyplomów
z konkursów,
olimpiad,
zawodów,
udokumentowana działalność w danym temacie np zdjęcia z wystaw, wernisaży, konkursów
itp.
Fundusz Stypendialny IKEA FAMILY, rok szkolny 2012/2013
8