Zakażenia układu moczowo-płciowego wywoływane

I. Choroszy-Król, M. Frej-Mądrzak, D. TeryksWołyniec
Zakażenia układu moczowo-płciowego
Prace poglądowe
© Copyright by Wydawnictwo Continuo
• Reviews
Zakażenia układu moczowo-płciowego wywoływane
przez Chlamydia trachomatis w praktyce lekarza rodzinnego
pl issn 1734-3402
Family Medicine & Primary Care Review 2011, 13, 2: 292–295
Infections of the urogenital tract caused by Chlamydia trachomatis
in general practice
Irena Choroszy-Króla, f, Magdalena Frej-Mądrzakb, g, Dorota Teryks-WołyniecE
Zakład Nauk Podstawowych Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. med. Irena Choroszy-Król
A – przy­go­to­wa­nie pro­jek­tu ba­da­nia, B – zbie­ra­nie da­nych, C – ana­li­za sta­ty­stycz­na, D – in­ter­pre­ta­cja da­nych,
E – przy­go­to­wa­nie ma­szy­no­pi­su, F – opra­co­wa­nie pi­śmien­nic­twa, G – po­zy­ska­nie fun­du­szy
Streszczenie W artykule przedstawiono charakterystykę zakażeń wywołanych przez Chlamydia trachomatis, ze
szczególnym uwzględnieniem powikłań w poszczególnych grupach pacjentów. Opisano także przebieg zakażeń
układu moczowo-płciowego u ludzi, w tym znaczenie chlamydii w przypadkach reaktywnego zapalenia stawów,
wpływie tych bakterii na niepłodność u obojga płci oraz rolę tych drobnoustrojów w schorzeniach przewlekłych
u dorosłych i dzieci. Zwrócono także uwagę na rangę tych patogenów w różnych zespołach chorobowych. Treści
zawarte w niniejszej pracy mogą być pomocne w skierowaniu pacjenta przez lekarza rodzinnego na specjalistyczne
badania w kierunku C. trachomatis.
Słowa kluczowe: zakażenia układu moczowo-płciowego, Chlamydia trachomatis, praktyka lekarza rodzinnego.
Summary In the present study the characteristics of infections caused by Chlamydia trachomatis, with particular
consideration of the complications in different groups of patients are presented. The authors referred the course of
genitourinary tract infections in humans, including: the role of C. trachomatis in reactive arthritis, the influence of
these bacteria on the occurrence of infertility in both sexes as well as their significance in chronic infections in adults
and children. The exceptional status of these pathogens in pathogenesis of different diseases was also exposed. The
contents of this study may be helpful for the family physicians in referring a patient to the diagnostic examinations
for C. trachomatis.
Key words: infections of the genitourinary system, Chlamydia trachomatis, the practice of family doctor.
Okulogenitalne szczepy Chlamydia trachomatis
(C. trachomatis) uznawane są za najczęstszy czynnik etiologiczny chorób zakaźnych związanych
z kontaktami seksualnymi [1]. Częstość ich występowania związana jest przede wszystkim z dużą
aktywnością seksualną i częstą zmianą partnera.
Zakażenia te spotykane są częściej w krajach wysoko rozwiniętych i dużych aglomeracjach miejskich,
dotyczą głównie ludzi młodych w okresie prokreacyjnym. U dorosłych do zakażenia dochodzi
głównie na drodze kontaktów seksualnych, u noworodków w wyniku zakażenia okołoporodowego. Możliwa jest także inna droga zakażenia, m.in.
przez wodę, wspólne ręczniki i przedmioty higieny
osobistej. Zakażenia wywoływane przez chlamydie mają umiarkowany lub bezobjawowy przebieg,
długi okres inkubacji oraz mają skłonność do przechodzenia w stan przewlekły, utrzymujący się wiele
lat [2]. Obecnie w obrębie gatunku C. trachomatis
wyróżnia się 18 serotypów (A, B, Ba, C, D, Da, E,
F, G, H, I, Ia, J, K, L1, L2, L2a, L3). Serotypy A, B, Ba
i C wywołują jaglicę [3]. W szerzeniu się zakażenia
główną rolę odgrywa łańcuch epidemiczny kontakt
oko–palec–oko, ręczniki, ubrania, muchy [4].
Serotypy L1–L3 C. trachomatis są czynnikiem
etiologicznym ziarniniaka wenerycznego [5]. Serotypy D–K, zwane okulogenitalnymi, powodują zakażenia układu moczowo-płciowego u dorosłych oraz zakażenia okołoporodowe noworodków,
tj. zapalenia spojówek i nieżyty płuc [6].
U kobiet C. trachomatis znajduje szczególnie
sprzyjające warunki bytowania w komórkach nabłonka walcowatego, co jest przyczyną częstszego ich występowania [7]. Najczęstszą postacią kliniczną zakażeń u kobiet jest zapalenie szyjki macicy (zszm). Zakażona chlamydiami szyjka macicy
umożliwia szerzenie się zakażenia drogą wstępującą (szyjka–trzon macicy–jajowody–jajniki), co
może stanowić źródło zakażenia dla noworodków
i partnerów seksualnych [7]. Zapalenie szyjki ma-
cicy charakteryzuje się jej przerostem, zmianami
pęcherzykowymi z obrzękiem, zaczerwienieniem,
skłonnością do krwawień w czasie pobierania materiału do badań, tkliwością trzonu macicy oraz
upławami w ujściu zewnętrznym szyjki o charakterze śluzowo-ropnym [7]. Przewlekły stan zapalny
szyjki macicy wywołany przez chlamydie wiąże się
z powstawaniem zmian patologicznych o charakterze przednowotworowym i nowotworowym [2].
W połowie przypadków zszm towarzyszy infekcja cewki moczowej, u ¼ kobiet dotyczy wyłącznie cewki [7]. U części kobiet zakażenie występuje
w postaci tzw. zespołu cewkowego, który charakteryzuje się objawami dysurycznymi, częstomoczem,
śluzowo-surowiczą wydzieliną z cewki, zaczerwienieniem, obrzękiem i leukocyturią. Zespół cewkowy dotyczy zwykle partnerek seksualnych mężczyzn z NGU o etiologii C. trachomatis [8].
Do zakażenia gruczołu Bartholina dochodzi na
skutek zakażenia wtórnego wydzieliną z szyjki macicy, zawierającą chlamydie. W wyniku zamknięcia
światła gruczołu dochodzi do wytworzenia ropnia,
gruczoł ulega obrzękowi i powiększeniu. Pojawia
się ból nasilający się przy wykonywaniu ruchów [7,
8]. Zakażenia chlamydiami mogą powodować zaburzenia przemiany błony śluzowej macicy, co prowadzi do nieprawidłowej implantacji jaja płodowego i może być przyczyną wczesnych poronień [7].
U kobiet ciężarnych chlamydie mogą być przyczyną zaburzeń prowadzących do patologicznego
przebiegu ciąży, poronień, porodów przedwczesnych, zakażeń okołoporodowych, co może stanowić
zagrożenie dla płodu, noworodka i matki [9]. Szczególnie niebezpieczne jest poporodowe zapalenie
endometrium, które może doprowadzić do krwotoku z jamy macicy lub do posocznicy, zapalenia jajowodów i otrzewnej oraz niepłodności wtórnej.
Inne powikłania zakażeń chlamydialnych u kobiet to: zapalenie tkanki okołowątrobowej (zespół
Fitza-Hugha-Curtisa), zespół zapalenia narządów
miednicy mniejszej (PID), zapalenie gruczołów
Skenego, zespół SARA (triada objawów: zapalenie
cewki moczowej, zapalenie spojówek oraz odczynowe zapalenie stawów) [10], zespół śródmiąższowego zapalenia kanalików nerkowych i jagodówki
(TINU-Syndrome), zapalenie odbytu, wtrętowe zapalenie spojówek [7, 8].
U mężczyzn C. trachomatis wywołuje nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (NGU), zapalenie najądrzy, zapalenie pęcherza moczowego
oraz zapalenie gruczołu krokowego. Niewykryte
zakażenia mogą prowadzić do form przewlekłych
i skutkować licznymi powikłaniami, tj. bezpłodnością i reaktywnym zapaleniem stawów [10]. Wśród
objawów chlamydialnego NGU wymienia się: wyciek z cewki moczowej, pojawiający się najczęściej
rano o charakterze wodnistym, śluzowym, śluzowo-ropnym, rzadko ropnym; dolegliwości dysuryczne: pieczenie, świąd, ból w cewce moczowej;
częste oddawanie moczu, brak bakterii w moczu
[11]. Zakaźność mężczyzn z chlamydialnym NGU
dla partnerek seksualnych wynosi od 42 do 68%
[12]. Powikłaniem chlamydialnego zapalenia cewki moczowej może być ostre zapalenie najądrzy
spotykane u 3% chorych; zwykle zakażeniu ulega jedno najądrze [8]. Wśród objawów dominują: ostry ból w okolicach najądrza, ból podbrzusza, złe samopoczucie, podwyższona temperatura ciała. W badaniu przedmiotowym stwierdza się
obrzęk, tkliwość zajętego najądrza, ucieplenie i zaczerwienienie w obrębie skóry worka mosznowego
[8]. Nietypowy przebieg chlamydialnego zapalenia
najądrzy może sugerować proces nowotworowy.
Chlamydialne zapalenie najądrzy może powodować częściową lub całkowitą niedrożność kanalików wyprowadzających nasienie, a tym samym
prowadzić do upośledzenia płodności [8].
Wśród objawów zapalenia stercza wyróżnia się:
tępy przewlekły ból o różnym nasileniu, promieniujący do okolicy narządów płciowych; częstomocz, pieczenie przy oddawaniu moczu, bolesne
parcie na mocz oraz zaburzenie funkcji narządów
płciowych; czasem stwierdza się obecność krwi
w moczu lub nasieniu [13].
Wpływ chlamydii na upośledzenie płodności
męskiej nie do końca został wyjaśniony. Część autorów potwierdza udział tego patogenu w występowaniu niepłodności u mężczyzn. W przebiegu
zakażenia obserwuje się obniżoną liczbę i nieprawidłową budowę plemników. Zakażenie pęcherzyków nasiennych i gruczołu krokowego powoduje
zmianę pH i zwiększoną produkcję śluzu, co osłabia ruch plemników [13, 14].
Zakażenie noworodków następuje podczas
przechodzenia płodu przez kanał rodny; obserwowano także przypadki zakażeń chlamydiami
u dzieci urodzonych drogą cięcia cesarskiego,
co spowodowane jest wcześniejszym zakażeniem
wód płodowych [15].
Chlamydie powodują zapalenia spojówek u noworodków, okres inkubacji wynosi 4–21 dni; objawy
kliniczne mogą mieć różne nasilenie, od zakażenia
bezobjawowego, do ciężkiego ropnego zapalenia
spojówek. W początkowym okresie pojawia się śluzowa wydzielina stopniowo przechodząca w ropną;
powieki są obrzęknięte, spojówki zaczerwienione.
W przebiegu zakażenia mogą wystąpić powikłania,
tj. brodawkowaty przerost w obrębie powieki górnej, bliznowacenie spojówek i wakuolizacja rogówki. Czasem może pojawić się zapalenie błony śluzowej nosa i zapalenie ucha środkowego. Występowanie tego patogenu w nosogardle stwierdza się u 1/2
populacji, stąd w leczeniu należy stosować antybiotykoterapię uogólnioną oraz miejscową [15].
Występowanie zapalenia spojówek u dzieci
starszych jest konsekwencją zakażeń u ich rodziców; do zakażenia dochodzi za pośrednictwem
brudnych rąk czy wspólnych ręczników.
293
Family Medicine & Primary Care Review 2011, 13, 2
I. Choroszy-Król, M. Frej-Mądrzak, D. Teryks-Wołyniec Ÿ Zakażenia układu moczowo-płciowego
294
I. Choroszy-Król, M. Frej-Mądrzak, D. Teryks-Wołyniec Ÿ Zakażenia układu moczowo-płciowego
Długotrwałe utrzymywanie się zakażenia bądź
nosicielstwo chlamydii w jamie nosowo-gardłowej
i/lub w workach spojówkowych było przedmiotem
obserwacji wielu autorów. W stanach obniżonej
odporności może dojść do czynnej infekcji [2].
Chlamydialne zakażenia układu oddechowego
u dzieci utożsamiane jest czasem z odrębnym zespołem zapalenia płuc u niemowląt, gdzie do zakażenia dochodzi podczas porodu [15]. Zakażenie
to przebiega w postaci obustronnego, śródmiąższowego zapalenia płuc; rozwija się ono najczęściej między 2. a 26. tygodniem życia dziecka [8].
Wśród objawów klinicznych obserwuje się: dobry
stan ogólny, zwykle bezgorączkowy przebieg, suchy kaszel, stopniowo narastająca duszność, tachykardia, krztuścopodobny napadowy kaszel z niewielką ilością wydzieliny, utrata masy ciała i zapalenie spojówek [15].
Ocenia się, że u połowy dzieci z zapaleniem
płuc o tej etiologii w okresie noworodkowym występowało zapalenie spojówek [13]. W obrazie radiologicznym stwierdza się plamiste lub śródmiąższowe nacieki zapalne i rozedmę obwodowych
partii płuc [15].
W ciężkim przebiegu zakażenia rozwija się niewydolność oddechowa; u wcześniaków może pojawić się bezdech. Podejrzewany jest także związek
zakażenia chlamydiami z zespołem nagłej śmierci
niemowląt (SIDS); w materiałach sekcyjnych stwierdzano obecność chlamydii w tkankach płuc [2].
Zbyt późne rozpoznanie i późno wdrożone leczenie może być przyczyną przewlekającego się zakażenia, co może doprowadzić do nadreaktywności
drzewa oskrzelowego [2, 8].
Zakażenia okołoporodowe mogą dotyczyć również cewki moczowej, odbytnicy, pochwy i ucha
środkowego [16, 17]. Zakażenia te mogą ustąpić
samoistnie lub utrzymywać się do końca 1. roku
życia dziecka [4].
Opisano przypadek zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u noworodka z zapaleniem płuc
o etiologii chlamydialnej. U dzieci starszych stwierdzono serologiczne dowody zakażenia chlamydiami w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego [8].
Zakażenia chlamydiami mogą prowadzić do
groźnych powikłań, w tym przewlekłego zapalenia
narządów miednicy mniejszej, niepłodności u kobiet i mężczyzn, ciąży pozamacicznej, poronień,
porodów przedwczesnych, a także chorób noworodków i dzieci. W ostatnim okresie zaliczono je
do tzw. czynników predysponujących w procesie
nowotworowym szyjki macicy [18]. U osób podatnych genetycznie zakażenia chlamydiami może prowadzić do rozwinięcia się pełnoobjawowego zespołu SARA (sexually acquired reactive arthritis) [19].
Family Medicine & Primary Care Review 2011, 13, 2
Piśmiennictwo
1.Caro Vergara MR, Buendía Marín AJ, del Río Alonso L, et al. Chlamydia trachomatis genital infection: immunity and
prospects for vaccine development. Immunología 2005; 24(3): 298–312.
2.Ambrasiene D, Mikalauskas R. Screening for Chlamydia trachomatis in women attending outpatient clinic in Lithuania.
Clin Microbiol Infect 2007; 13(1): 920.
3.Bignell CJ, BSc, MB, FRCP, Nottingham City Hospital NHS Trust, Hucknall Road, Nottingham NG5 1PB, Wielka
Brytania. Tłum. Borowiecki J. Zakażenia chlamydiowe w położnictwie i ginekologii. Wiadomości Położniczo-Ginekologiczne 1998; 11: 1–6
4.Bobo LD. PCR detection of Chlamydia trachomatis. Diagnostic molecular microbiology: principles and applications.
ASM Pres 1993; 11: 235–240.
5.CDC. Chlamydia screening among sexually active young female enrollees of health plans – United States, 1999–2001.
MMWR 2004; 53(42): 983–985.
6.Choroszy-Król I, Ruczkowska J. IMx Select Chlamydia vs Chlamyset w diagnostyce Chlamydia trachomatis. Diagn Lab
1998; 34: 291–296.
7.Buxton D, Anderson IE, Longbottom D, et al. Ovine Chlamydial Abortion: Characterization of the inflammatory immune response in placental tissues. J Comp Path 2002; 127: 133–141.
8.Agrawal T, Vats V, Salhan S, et al. Mucosal and peripheral immune responses to chlamydial heat shock proteins in
women infected with Chlamydia trachomatis. Clin Exp Immunol 2007; 148(3): 461–468.
9.Cohen CR, Gichui J, Rukaria R, et al. Immunogenetic correlates for Chlamydia trachomatis – associated tubal infertility. Obstet Gynecol 2003; 101(3): 438–444.
10.Choroszy-Król I. Chorobotwórczość, metody identyfikacji i leczenie zakażeń wywołanych przez Chlamydia trachomatis. Urol Pol
1999; 52(2): 125–135.
11.cHSP60-IgG-ELISA medac. Recombinant enzyme immunoassay for the quantitative detection of IgG antibodies to
chlamydial heat shock protein 60. Medac 2008.
12.Clad A, Petersen EE, Böttcher M. Extended Chlamydia trachomatis serology: cHSP60 IgG and its association with tubal
occlusion. Fifth Meeting of the European Society for Chlamydia Research, Budapest, Hungary, September 1–4,
2004.
13.Bartkowiak-Emeryk M, Emeryk A. Zakażenia chlamydiowe układu oddechowego u dzieci. Acta Pneum Allergol Pediatr
2002; 45: 45–47.
14.Hervé GC, Whittum-Hudson JA, Schumacher HR, et al. Differential expression of three Chlamydia trachomatis hsp60encoding genes in active vs. persistent infections. Microbiol Pathog 2004; 36(1): 35–39.
I. Choroszy-Król, M. Frej-Mądrzak, D. Teryks-Wołyniec Ÿ Zakażenia układu moczowo-płciowego
295
15.Choroszy-Król I, Bednorz R, Frej-Mądrzak M, et al. The role of Chlamydia trachomatis urinary tract infection in children. Clin Microbiol Infect 2005; 11(2): 492.
16.Crha I, Pospísil L, Stroblová H, et al. Antibodies against the chlamydial heat shock protein in women with periadnexal
adhesions. Ceska Gynekol 2006; 71(2): 127–131.
17.Denys A. Makrolidy w leczeniu zakażeń dróg moczowo-płciowych. Gin Prakt 2006; 3: 6–10.
18.Choroszy-Król I, Ruczkowska J, Pawlik L. Porównanie metody ligazowej reakcji łańcuchowej – LCR (ligase chain reaction) z testem immunofluorescencji bezpośredniej – DIF (direct immunofluorescence test) w diagnostyce Chlamydia
trachomatis. Adv Clin Exp Med 1998; 7(4): 409–414.
19.Cerrone MC, Ma JJ, Stephens RS. Cloning and sequence of the gene for heat shock protein 60 from Chlamydia trachomatis and immunological reactivity of the protein. Infect Immun 1991; 59(1): 79–90.
Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. med. Irena Choroszy-Król
Zakład Nauk Podstawowych AM
ul. Chałubińskiego 4
50-368 Wrocław
Tel.: (71) 784-00-76
E-mail: [email protected]
Family Medicine & Primary Care Review 2011, 13, 2
Praca wpłynęła do Redakcji: 30.03.2011 r.
Po recenzji: 4.04.2011 r.
Zaakceptowano do druku: 11.04.2011 r.