wniosek o stypendium szkolne

Wniosek do Burmistrza Szubina o przyznanie stypendium szkolnego
na rok szkolny …........................................*
*(wpisać rok szkolny którego dotyczy wniosek)
dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy i Miasta Szubin
Wnioskodawca: .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
( imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy )
I. Dane dotyczące ucznia :
Dane osobowe ucznia
Imię i Nazwisko
Data i miejsce urodzenia
Imię i Nazwisko ojca
PESEL:
Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów
PESEL:
Imię i Nazwisko matki
PESEL:
Miejsce zamieszkania
ulica
Kod pocztowy
-
miejscowość
Adres stałego zameldowania
ulica
Kod pocztowy
_
miejscowość
Informacja o szkole
Nazwa szkoły
Adres szkoły
W roku szkolnym …......................
jest uczniem klasy / semestru
II. Sytuacja rodzinna ucznia ( uwzględnić wszystkie osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające
w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące )
Lp.
Imię i nazwisko
Miejsce pracy
Stopień
pokrewieństwa
PESEL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
III. Uzasadnienie wniosku
(wykazać w szczególności czy w rodzinie występuje bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub
długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo – wychowawczych , alkoholizm, narkomania
oraz czy rodzina jest niepełna )
.........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
IV. Informacja o innych stypendiach o charakterze socjalnym otrzymywanych ze środków
publicznych pobieranych w bieżącym roku szkolnym przez ucznia ubiegającego się o stypendium
szkolne.
Rodzaj stypendium socjalnego
otrzymywanego w roku szkolnym
Stypendium zostało przyznane na okres:
Łączna kwota przyznanego stypendium w
bieżącym roku szkolnym wynosi
V. W przypadku wystąpienia zmian mających wpływ na prawo do stypendium szkolnego osoba uprawniona
do stypendium szkolnego jest zobowiązana do niezwłocznego powiadomienia o tym organu
wypłacającego świadczenie - zgodnie z art. 90o ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty.
VII.Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Urząd Miejski w Szubinie danych osobowych
zawartych we wniosku o przyznanie stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych ( tekst jednolity :Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz.926 z póżn. zm. )
Świadomy(a
) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art.233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997
Kodeks Karny, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we
wniosku pod rygorem odpowiedzialności karnej.
Szubin, dnia ...............................
.........................................................
( podpis wnioskodawcy )
VIII . Do wniosku załączam:
1)
.......................................................................................................................,
2)
.......................................................................................................................,
3)
........................................................................................................................,
4) .........................................................................................................................,
5) ..........................................................................................................................
...................................................... ........
...........................................................
( Imię i Nazwisko składającego deklarację )
( miejscowość, data )
..................................................................
( adres zamieszkania )
...................................................................
Deklaracja o wysokości dochodów
za miesiąc sierpień ….................. roku
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i członków rodziny wymienionych w
punkcie II wniosku o przyznanie stypendium szkolnego wynosiły :
Lp.
Imię i Nazwisko
(wymienić wszystkich członków rodziny)
Źródło dochodu
wymienić oddzielnie każde źródło dochodu
dla poszczególnych członków rodziny
Razem miesięczne dochody członków rodziny
Wysokość dochodu
w złotych
....................................zł
Średni miesięczny dochód na jednego członka rodziny wynosi ..............................zł
Składając osobiście niniejszą deklarację uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu
karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
............................................................
(podpis składającego deklarację)
OBJAŚNIENIE
1)
Przez ucznia należy rozumieć także słuchacza kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium
pracowników służb społecznych – do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej niż do ukończenia 24 roku życia ( Art. 90b.ust.3-4
ustawy o systemie oświaty ( Dz.U. Nr. 281 z 2004 r,poz.2781 ))
2) wniosek mogą złożyć : rodzice ucznia,prawni opiekunowie, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły (Art.90n, ust.2. Ustawy o systemie
oświaty (Dz.U.Nr 281 z 2004 r,poz.2781))
3) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego należy złożyć w nieprzekraczalnym terminie do 15 września danego roku
szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów służb
społecznych – do dnia 15 października danego roku szkolnego
4) Wypłata stypendium szkolnego nastąpi po przedłożeniu imiennych rachunków wystawionych na osobę uprawnioną
(wnioskodawcę lub pełnoletnie dziecko) Termin i forma wypłaty zostanie ustalona po przedłożeniu rachunków.
5) Stypendium szkolne przeznaczone może być na zakup:
1. PORĘCZNIK
2. ZESZYTY
3. SŁOWNIKI
4. ENCYKLOPEDIE
5. ATLASY
6. TABLICE MATEMATYCZNE
7. LEKTURY SZKOLNE
8. TORNISTER (PLECAK SZKOLNY)
9 OBUWIE SPORTOWE NA W-F
10. STRÓJ SPORTOWY NA W-F
11. PRZYBORY DO NAUKI ZAWODU
12. PIÓRNIK
13. ARTYKUŁY SZKOLNE (NP. BLOKI,FLAMASTRY, PĘDZLE, FARBY, KLEJ, PAPIER KOLOROWY, OŁÓWKI,
DŁUGOPISY, PIÓRA, GUMKI, TEMPERÓWKI, KALKULATORY, BIBUŁA, BRYSTOLE I.INNE)
14. TUSZE DO DRUKAREK, POKRYCIE KOSZTÓW ABONAMENTU INTERNETOWEGO, MULTIMEDIALNE PROGRAMY
EDUKACYJNE
15. KOMPUTER, OPROGRAMOWANIE DO NAUKI. CZĘŚCI EKSPLOATACYJNE DO KOMPUTERA
18. SPRZĘT MUZYCZNY (dla uczniów szkół muzycznych i osób pobierających naukę gry na instrumencie)
Faktury bądź rachunki uproszczone, muszą być imienne na rodzica lub pełnoletniego ucznia. Istotne jest także by np. plecak, buty
itp. miały adnotacje „ szkolne”
...................................................... ........
( Imię i Nazwisko składającego deklarację )
...........................................................
( miejscowość, data )