wniosek o przyjęcie dziecka do żłobka

Załącznik nr 3 do Regulaminu Porządkowego
Zespół Żłobków m. st. Warszawy
Żłobek nr...........
……-…… Warszawa
ul……………………
Data wpływu………………….……
Nr wniosku……………...………….
Godzina wpływu …………..…..…..
Nr wniosku po aktualizacji ……….….…..
WNIOSEK
O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŻŁOBKA
Żłobek nr … pierwszego wyboru; Żłobek nr … drugiego wyboru; Żłobek nr … trzeciego wyboru
(Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie)
Uwaga! W przypadku złożenia wniosku do więcej niż trzech Żłobków, żaden z wniosków nie będzie rozpatrywany
I.
Dziecko
1. Imię i nazwisko..................................................................................................................................................
□□□□□□□□□□□
2. Data urodzenia............................................ 3. PESEL
3. Adres zameldowania …………………………………….………….…………………………................................
5. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………...........................
II.
Rodzice/Opiekunowie
Matka/opiekunka
PESEL
□□□□□□□□□□□
Ojciec/opiekun
Imię i nazwisko:
............................................................................
....................................................................................
Miejsce zamieszkania i telefon:
............................................................................
...................................................................................
............................................................................
...................................................................................
Adres e-mailowy:
……………………………………………………...
…………………………………….……………………….
Miejsce pracy i telefon:
.........................................................................
....................................................................................
.........................................................................
....................................................................................
Poświadczenie z miejsca pracy (lub nauki) lub oświadczenie o braku możliwości zapewnienia dziecku opieki domowej (wraz z dokumentem
poświadczającym). (Pieczątki zakładu pracy lub zaświadczenia w załączeniu)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
Dodatkowe wyjaśnienia rodzica/opiekuna: ……………………………………………..……………………………….
…………………………………………………………………………………………….…………………………………..
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Zobowiązuję
się do poinformowania żłobka w przypadku zaistnienia zmian.
Otrzymałem/łam pisemne potwierdzenie złożenia wniosku o przyjęcie dziecka do żłobka.
Warszawa, dnia........................
………………………………………………
podpis rodziców/opiekunów
Potwierdzenie zgodności z dowodem osobistym lub innym dokumentem wymienić jakim………………………………..…….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
(seria, numer, kto wydał dokument)
Decyzja kierownika:
1) dziecko zapisane do żłobka od dnia ……………..……
……………………. ………………..
podpis kierownika
………………………………………
podpis kierownika
2) dziecko wypisane ze żłobka od dnia ……………….…. z powodu …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..…………….……………………
….………………………...
podpis kierownika
Aktualizacja wniosku - potwierdzam zgodność danych ……………………………………..……………………………………..
Data i podpis rodzica / opiekuna
Potwierdzam chęć zapisania mojego dziecka do żłobka ……………………………………..…………………………………….
Data i podpis rodzica / opiekuna
„Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych, w tym, w systemie informatycznym, dla potrzeb procesu rekrutacji do żłobka oraz pobytu dziecka w placówce”.
…………………………………………………………
Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna