form_podyplomowe_pdf - Wyższa Szkoła Społeczno

Wyższa Szkoła Społeczno-Gospodarcza
w Przeworsku
Nr akt
Data wpływu
FORMULARZ REKRUTACYNY NA STUDIA
PODYPLOMOWE
Proszę o przyjęcie mnie na studia w roku akademickim 2016/2017
BHP – bezpieczeństwo i higiena pracy
Zarządzanie logistyką
Zarządzanie bezpieczeństwem
Zarządzanie kryzysowe
Zarządzanie zasobami ludzkimi
Zarządzanie ochrona środowiska
Zarządzanie oświatą
Dietetyka
Organizacja systemów odnawialnych źródeł
energii (OZE)
Zarządzanie ryzykiem
właściwe zaznaczyć znakiem „X”
I. Dane personalne:
Płeć: Kobieta
* Mężczyzna
*
Obywatelstwo:
Nazwisko:
Pierwsze imię
Drugie imię:
Miejsce urodzenia:
Imię ojca:
Imię matki:
Nazwisko panieńskie (mężatek):
Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok):
Miejsce urodzenia:
Seria i nr dowodu osobistego (paszport):
Organ wydający dowód osobisty:
PESEL:
Telefon:
E - mail:
II. Podstawowe źródło utrzymania rodziny:
wynagrodzenie za pracę
emerytura/renta
gospodarstwo rolne
działalność gospodarcza
inne (należy podać jakie) ………………………………………………………………………………………
III. Adres zamieszkania:
IV. Adres do korespondencji:
Ulica/nr domu/nr
mieszkania:
Kod pocztowy:
Miejscowość/
nr domu:
Poczta:
Powiat:
Województwo:
Ulica/nr domu/nr
mieszkania:
Kod pocztowy:
Miejscowość/
nr domu:
Poczta:
Powiat:
Województwo:
V. Ukończone studia wyższe:
Pełna nazwa uczelni:
Kierunek studiów:
Specjalność :
Adres uczelni:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Rok ukończenia:
Numer dyplomu:
Data wystawienia dyplomu:
VI. Miejsce zamieszkania
Miasto
*
VII. Ubiegam się o zakwaterowanie w Domu Studenckim
Wieś
*
Tak
*
Nie
*
VII. Stosunek do służby wojskowej:
Nie dotyczy
Poborowy
Kat. A
*
*
Czasowo niezdolny
Niezdolny do służby Niezdolny do służby
do służby Kat. B
w czasie pokoju Kat. D
Kat. E
*
*
*
Nr książeczki wojskowej:
VIII. Orzeczenie o niepełnosprawności:
Przeniesiony
do rezerwy
*
Przynależność do WKU, miejscowość:
Tak
*
Nie
*
Do podania dołączam:
1.
2.
3.
4.
5.
Dyplom ukończenia studiów wyższych (oryginał lub odpis);
1 fotografia, zgodną z wymiarami stosowanymi przy wydawaniu dowodów osobistych;
Kopia dowodu osobistego(1 i 2 strona) lub paszport;
Oryginał potwierdzenia opłaty rekrutacyjnej;
1 fotografia w formacie cyfrowym na nośniku elektronicznym;
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach rekrutacji,
zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2014 r. poz. 1182).
Miejscowość………………………,dnia…………………..r.
……………………………………….
Podpis kandydata
Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 233 kk. za podanie nieprawdziwych danych.
*) właściwe zaznaczyć znakiem „x”