Formularz rekrutacyjny 2014/2015

Nr albumu:
SPOŁECZNA AKADEMIA NAUK
KOMISJA REKRUTACYJNA
Proszę o przyjęcie mnie na studia podyplomowe ………………………………………………………………………...
w roku akademickim 2015/2016
Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kk za podanie nieprawdziwych danych.
A. DANE PERSONALNE :
NAZWISKO :
PIERWSZE IMIĘ :
PŁEĆ :
DRUGIE IMIĘ :
Kobieta
*
Mężczyzna
*
DATA URODZENIA (DZIEŃ - MIESIĄC - ROK):
MIEJSCE URODZENIA :
IMIĘ OJCA :
IMIĘ MATKI :
PESEL :
SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO:
B. ADRES ZAMELDOWANIA
C. ADRES DO KORESPONDENCJI
(wypełnić tylko w przypadku, gdy jest różny od adresu zamieszkania)
ULICA - Nr domu /mieszkania
ULICA - Nr domu /mieszkania
KOD POCZTOWY:
MIEJSCOWOŚĆ:
POCZTA:
WOJEWÓDZTWO:
TELEFON:
E-mail
KOD POCZTOWY:
MIEJSCOWOŚĆ:
POCZTA:
WOJEWÓDZTWO:
TELEFON KOM:
D. UKOŃCZONA SZKOŁA WYŻSZA
NAZWA SZKOŁY:
MIEJSCOWOŚĆ :
KIERUNEK:
SPECJALNOŚĆ:
TYTUŁ PRACY
DYPLOMOWEJ:
NR DYPLOMU:
DATA WYDANIA:
OCENA NA DYPLOMIE:
E. PRAKTYKA ZAWODOWA
NAZWA FIRMY
MIEJSCOWOŚĆ :
STANOWISKO
STAŻ PRACY W LATACH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach rekrutacji, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami)
.
POTWIERDZENIE DANYCH ZAWARTYCH W DOWODZIE OSOBISTYM PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ DOKUMENTY:
.........................................., dnia ........................................................ 2015 r.
...................................................................
Do podania dołączam:
1. Odpis dyplomu ukończenia uczelni wyższej
2. 1 zdjęcie w formacie legitymacyjnym
3. Ksero dowodu osobistego (obie strony)
4. Dowód wpłaty wpisowego na konto:
Społeczna Akademia Nauk w Łodzi, 90-113 Łódź, ul.Sienkiewicza 9
ING Bank Śląski 11 1050 1461 1000 0022 9141 3074
Podpis kandydata
Skąd dowiedziałeś/aś się o studiach podyplomowych MCP…………………………………………………………………………..