DEKLARACJA RODZICÓW Oświadczam, że moje dziecko

DEKLARACJA RODZICÓW
Oświadczam, że moje dziecko...................................(imię i nazwisko dziecka) od …................. (data) będzie
regularnie uczęszczało na zajęcia Niepublicznego Przedszkola „ Wesoły Zakątek” w roku szkolnym
20.../20..., co umożliwi pełną realizację podstawy programowej roku szkolnego.
…..................................................................................................................................................
(Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Zostałam/em poinformowana/ny, ze podczas pobytu dziecka w przedszkolu nie mogą być
podawane żadne leki.
…..................................................................................................................................................
(Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Zobowiązuję się przyprowadzać tylko zdrowe dziecko do przedszkola.
…..................................................................................................................................................
(Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
W razie zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka wyrażam/ nie wyrażam zgody na
przewiezienie dziecka do szpitala i udzielenie pomocy medycznej.
…..................................................................................................................................................
(Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Deklaruję informować na bieżąco dyrektora przedszkola w przypadku zmiany mojego
miejsca zamieszkania, pracy oraz numeru telefonu kontaktowego.
…....................................................................................................................................................
(Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat związanych z pobytem dziecka w
przedszkolu zgodnie z obowiązującą umową.
….....................................................................................................................................................
(Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Wyrażam/ nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka w zajęciach z logopedą.
….....................................................................................................................................................
(Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Wyrażam zgodę na wykonywanie czynności pielęgnacyjnych przy moim dziecku oraz
wyrażanie czułości poprzez przytulanie, głaskanie, tulenie do snu.
….....................................................................................................................................................
(Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Oświadczam/y, iż dane w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i jestem/śmy świadomi
odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Zobowiązuję/ emy się do informowania
dyrektora przedszkola o każdorazowej zmianie powyższych danych. Powyższe dane osobowe podlegają ochronie. Będą
wykorzystywane w celach statystycznych i sprawach związanych z opieką przedszkola nad dzieckiem oraz rozliczania
zobowiązań finansowych wobec przedszkola. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997r. O ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133poz. 833 z późn.zm). Zostałam/em pouczona/y o prawie
wglądu do moich/ naszych danych oraz zmiany tych danych. Oświadczam/y, że wyrażam/y zgodę na przetwarzanie
danych osobowych podanych w karcie.
….......................................
(miejscowość, data)
….......................................
(czytelny podpis matki)
…..............................................
(czytelny podpis ojca)