„RAZEM ŁATWIEJ – Koszaliński Program Wspierania Osób z
Transkrypt
„RAZEM ŁATWIEJ – Koszaliński Program Wspierania Osób z
„RAZEM ŁATWIEJ – Koszaliński Program Wspierania Osób z Zaburzeniami Psychicznymi i Niepełnosprawnych Intelektualnie” Załącznik nr 2 Formularz zgłoszeniowy „RAZEM ŁATWIEJ – Koszaliński Program Wspierania Osób z Zaburzeniami Psychicznymi i Niepełnosprawnych Intelektualnie” Dane kandydata(ki) 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Data urodzenia 4. PESEL 5. Ulica 6. Nr domu 7. Nr lokalu 8. Miejscowość 9. 10. 11. Kod pocztowy Województwo Powiat 12. Telefon kontaktowy Koszalin zachodniopomorskie Koszalin Proszę krótko uzasadnić chęć udziału w projekcie „RAZEM ŁATWIEJ – Koszaliński Program Wspierania Osób z Zaburzeniami Psychicznymi i Niepełnosprawnych Intelektualnie” ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Proszę określić czego oczekuje Pan/i w związku z udziałem w projekcie „RAZEM ŁATWIEJ – Koszaliński Program Wspierania Osób z Zaburzeniami Psychicznymi i Niepełnosprawnych Intelektualnie”? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Projekt współfinansowany przez Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej w ramach Programu „Oparcie Społeczne dla Osób z Zaburzeniami Psychicznymi” „RAZEM ŁATWIEJ – Koszaliński Program Wspierania Osób z Zaburzeniami Psychicznymi i Niepełnosprawnych Intelektualnie” Uważam, że udział w projekcie wpłynie na moje życie zawodowe i społeczne w stopniu: Negatywnym Obojętnym Pozytywnym Czy brał/a Pan/i dotychczasowy udział w projektach/programach ukierunkowanych na aktywizację społeczno-zawodową? Tak Nie Ja niżej podpisany oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na udział w procedurze rekrutacyjnej mającej określić moją kwalifikowalność do udziału w projekcie. 2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych i przyjmuję do wiadomości, że Administratorem moich danych osobowych jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Koszalinie. 3. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt.2 lub art. 27 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.); 4. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu rekrutacji, monitoringu i ewaluacji projektu „RAZEM ŁATWIEJ – Koszaliński Program Wspierania Osób z Zaburzeniami Psychicznymi i Niepełnosprawnych Intelektualnie”, współfinansowanego przez Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej w ramach programu „Oparcie społeczne dla Osób z Zaburzeniami Psychicznymi”. 5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielania wsparcia w ramach projektu; 6. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 7. Zostałem poinformowany, że projekt „RAZEM ŁATWIEJ – Koszaliński Program Wspierania Osób z Zaburzeniami Psychicznymi i Niepełnosprawnych Intelektualnie” jest współfinansowany przez Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej w ramach programu „Oparcie społeczne dla Osób z Zaburzeniami Psychicznymi”. 8. Zapoznałem się i akceptuję warunki Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. ……………………………………………………… Data i czytelny podpis kandydata(ki) Projekt współfinansowany przez Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej w ramach Programu „Oparcie Społeczne dla Osób z Zaburzeniami Psychicznymi”