Wniosek
Transkrypt
Wniosek
ubezpieczenia Nr polisy Wniosek o dokonanie zmiany* w ubezpieczeniu na życie Bezpieczna Dekada osób uposażonych danych osobowych Ubezpieczonego/Właściciela polisy Proszę o zmianę w polisie następujących danych Nazwisko Seria i numer dowodu tożsamosci Adres korespondencyjny Adres zameldowania Uposażonych Numer telefonu, e-mail Dotychczasowe dane Ubezpieczonego/Właściciela polisy Nazwisko Imiona PESEL Telefon stacjonarny Telefon komórkowy E-mail Miejscowość Ulica Kod pocztowy Numer domu/lokalu Aktualne dane Ubezpieczonego/Właściciela polisy Prosimy podać datę, od której zmiana ma obowiązywać. D D M M R R R R Zmiana nazwiska Nazwisko Imiona PESEL Seria i numer dokumentu tożsamości AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 022 555 00 50, fax 022 555 00 52, www.axa.pl Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 242 500 000 zł – wpłacony w całości Zmiana adresu korespondencyjnego Kod pocztowy Miejscowość Telefon stacjonarny Numer domu/lokalu Ulica Zmiana adresu zameldowania Kod pocztowy Miejscowość Telefon stacjonarny Numer domu/lokalu Ulica Zmiana numeru telefonu i adresu e-mail Telefon stacjonarny Telefon komórkowy E-mail Zmiana osób uposażonych Unieważniam wszystkie moje poprzednie dyspozycje dotyczące Uposażonych i jednocześnie wyznaczam jako Uposażonych następujące osoby: Aktualne dane Uposażonych % 1. Nazwisko, imię PESEL Udział procentowy w świadczeniu** 2. Nazwisko, imię PESEL Udział procentowy w świadczeniu** 3. Nazwisko, imię PESEL Udział procentowy w świadczeniu** 4. Nazwisko, imię PESEL Udział procentowy w świadczeniu** 5. Nazwisko, imię PESEL Udział procentowy w świadczeniu** % % % % Prosimy podać datę, od której zmiana ma obowiązywać. D D M M R R R R Podpis Ubezpieczonego/Właściciela polisy * Prosimy zaznaczyć odpowiednie pole. ** Suma udziałów procentowych w świadczeniu powinna łącznie wynosić 100%; prosimy o podanie wysokości udziałów w pełnych procentach. 0611009 Uwaga! podpisany wniosek należy przesłać na adres: AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa