deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami

DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w
gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 391 ze zm.).
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli,
użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób
Składający:
posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych
podmiotów władających nieruchomością.
Właściwość Gmina Zabór , ul. Lipow a 15, 66-003 Zabór
organu:
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Podstawa
prawna:
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji:
Pierwsza
deklaracja
Korekta
deklaracji
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Składający:
właściciel / współwłaściciel / użytkownik wieczysty
osoba użytkująca (najemca, dzierżawca)
zarządca nieruchomości wspólnej (w zabudowie wielolokalowej deklarację składa
zarządca)
inny (jaki)
osoba fizyczna
osoba prawna
inna ( jaka? )
Nazwisko i imię
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
Pełna nazwa
NIP
ADRES SIEDZIBY
REGON
Województwo
Kraj
PL
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Poczta
Gmina
Adres e-mail
Telefon
Nr lokalu
C. RODZAJ I ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY
KOMUNALNE
(w przypadku posiadania więcej niż jednej nieruchomości dla każdej z nich wypełnić odrębną
Deklarację)
Rodzaj nieruchomości
nieruchomość, na której stale i czasowo zamieszkują mieszkańcy
nieruchomość wielolokalowa, na której stale i czasowo zamieszkują mieszkańcy
nieruchomość niezamieszkała
Miejscowość
Należy wybrać właściwy rodzaj nieruchomości
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
W przypadku, gdy nieruchomość nie ma nr porządkowego,
proszę podać dane geodezyjne (obręb i nr działki)
/
C1. Dotyczy właścicieli nieruchomości, na której stale i czasowo zamieszkują
mieszkańcy
Sposób zbierania odpadów na nieruchomości:
nieselektywnie (zmieszane)
selektywnie
selektywnie z kompostownikiem
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części
C niniejszej deklaracji zamieszkuje osób:
Ilość odpadów komunalnych
Liczba
Typ zbiornika
pojemników
0
Stawka za osobę
(zł)
Kwota opłaty
pojemnik 80 l
pojemnik 120 l
12
0.00
pojemnik 240 l
pojemnik 80 l
8
0.00
pojemnik 120 l
pojemnik 240 l
Jeśli wybrano selektywny sposób gromadzenia odpadów należy wpisać liczbę worków
(120 l)
pojemnik 80 l
6
pojemnik 120 l
0.00
pojemnik 240 l
Jeśli wybrano selektywny sposób gromadzenia odpadów należy wpisać liczbę worków
(120 l)
C2. Dotyczy właścicieli nieruchomości wielolokalowej, na której stale i czasowo
zamieszkują mieszkańcy
Sposób zbierania odpadów na nieruchomości:
nieselektywnie (zmieszane)
selektywnie
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej
deklaracji zamieszkuje osób:
Ilość odpadów komunalnych
Stawka za
Liczba
osobę (zł)
Typ zbiornika
pojemników
Poj. na odpady segregowane frakcja mokra
Należy wybrać właściwy typ pojemnika
Poj. na odpady segregowane frakcja sucha
0
Kwota opłaty
8
0.00
Należy wybrać właściwy typ pojemnika
Należy
12
0.00
wybrać właściwy typ pojemnika
C3. Dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają
odpady.
Liczba osób zatrudnionych lub przebywających:
Sposób zbierania odpadów na nieruchomości:
nieselektywnie (zmieszane)
selektywnie
selektywnie z kompostnikiem
Wybór zbiornika na odpady:
małe (pojemniki 80 l - 1100 l)
duże (pojemniki 3m3-10m3)
Ilość odpadów komunalnych
Typ zbiornika
pojemnik 80 l
pojemnik 120 l
pojemnik 240 l
pojemnik 1100 l
Ilość worków (120 l) do
selektywnej zbiórki
Stawka za
pojemnik z
odpadami
liczba pojemników
komunalnymi (zł)
0
25
0.00
0
30
0.00
0
60
0.00
0
270
0.00
0
stawka za worek
Ilość odpadów komunalnych (pojemniki na odpady 3
m3 - 10 m3)
Pojemność zbiornika (w m3)
liczba pojemników
0
Ilość worków (120 l) do
selektywnej zbiórki
0.00
5
Opłata łączna
0
Kwota opłaty
0
Stawka za 1 m3
odpadów (zł)
200
stawka za worek
0
Kwota opłaty
0.00
0.00
5
Opłata łączna
0
Wybór zbiornika na odpady:
małe (pojemniki 80 l - 1100 l)
duże (pojemniki 3m3-10m3)
Ilość odpadów komunalnych
Typ zbiornika
pojemnik 80 l
pojemnik 120 l
pojemnik 240 l
pojemnik 1100 l
Ilość worków (120 l) do
selektywnej zbiórki
Stawka za
pojemnik z
odpadami
liczba pojemników
komunalnymi (zł)
Kwota opłaty
0
14
0.00
0
20
0.00
0
40
0.00
0
160
0.00
0
stawka za worek
Opłata łączna
Ilość odpadów komunalnych (pojemniki na odpady 3
m3 - 10m3)
0.00
5
Stawka za 1 m3
odpadów (zł)
0
Kwota opłaty
Pojemność zbiornika (w m3)
0
liczba pojemników
0
Ilość worków (120 l) do
selektywnej zbiórki
0
140
stawka za worek
0.00
0.00
5
Opłata łączna
0
Wybór zbiornika na odpady:
małe (pojemniki 80 l - 1100 l)
duże (pojemniki 3m3-10m3)
Ilość odpadów komunalnych
Typ zbiornika
pojemnik 80 l
pojemnik 120 l
pojemnik 240 l
pojemnik 1100 l
Ilość worków (120 l) do
selektywnej zbiórki
Stawka za
pojemnik z
odpadami
liczba pojemników
komunalnymi (zł)
0
9
0.00
0
12
0.00
0
24
0.00
0
110
0.00
0
stawka za worek
Ilość odpadów komunalnych (pojemniki na odpady 3
m3 - 10m3)
Pojemność zbiornika (w m3)
liczba pojemników
Ilość worków (120 l) do
selektywnej zbiórki
0.00
5
Opłata łączna
0
Kwota opłaty
0
0
Stawka za 1 m3
odpadów (zł)
100
stawka za worek
0
Kwota opłaty
0.00
0.00
5
Opłata łączna
0
Pouczenie:
1) Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji
(Dz. U. z 2012 r. poz. 1015 ze zmianami).
2) Właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć deklarację o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej
nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów
komunalnych.
3) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów
komunalnych powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest
zobowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia wystąpienia zmiany. Opłatę
za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc,
w którym nastąpiła zmiana.