wniosek przystąpienia do ubezpieczenia

WNIOSEK PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA
PROSIMY O WPISYWANIE DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI
DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO
Ubezpieczający
(Pracodawca) Właściciel Pracownik Małżonek* Partner Życiowy Pełnoletnie Dziecko *Data zawarcia związku małżeńskiego (dotyczy Małżonka) Imię
Nazwisko
Data urodzenia D D M M R R R R PESEL
Adres do korespondencji:
Miejscowość Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
E-mail
Nr mieszkania
Telefon
DANE PRACOWNIKA ZGŁASZAJĄCEGO DO UBEZPIECZENIA MAŁŻONKA/PARTNERA ŻYCIOWEGO LUB PEŁNOLETNIE DZIECKO
Imię i nazwisko
PESEL
DANE UPOSAŻONYCH (w przypadku niewskazania Uposażonych, Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego przysługuje zgodnie z Ogólnymi warunkami grupowego
ubezpieczenia na życie (zwanymi dalej „OWU”). Na wypadek mojej śmierci wskazuję następujących Uposażonych:
NAZWISKO I IMIĘ
DATA URODZENIA
ADRES DO KORESPONDENCJI
POKREWIEŃSTWO
PROCENT
ŚWIADCZENIA
W przypadku, gdy Uposażony jest cudzoziemcem, należy podać jego/jej:
Obywatelstwo Nr paszportu lub serię i nr karty pobytu W przypadku zmiany ww. danych, w tym adresu, nazwiska lub Uposażonego, prosimy o przekazanie takiej informacji do Pramerica Życie TUiR SA (zwanej dalej Pramerica).
OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONEGO
Oświadczam, zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem, że wszystkie odpowiedzi i informacje zawarte w niniejszym Wniosku przystąpienia do ubezpieczenia (zwanym dalej
Wnioskiem) są prawdziwe i prawidłowo zapisane.
Oświadczam, że otrzymałem/(-am) przed podpisaniem niniejszego Wniosku treść warunków Umowy ubezpieczenia, w tym OWU oraz Warunki umów dodatkowych i wyrażam zgodę na objęcie
mnie ochroną ubezpieczeniową na warunkach w nich określonych, jak również na ustaloną wysokość Sum ubezpieczenia. Jednocześnie upoważniam Ubezpieczającego do potrącania
z mojego wynagrodzenia kwoty niezbędnej do pokrycia kosztów Składki i przekazywania jej do Pramerica (jeśli tak przewiduje Umowa ubezpieczenia) oraz do udzielenia Pramerica wszelkich
informacji niezbędnych do wykonywania Umowy ubezpieczenia. Upoważniam Pramerica do wysyłania korespondencji adresowanej do mnie na adres Ubezpieczającego, a Ubezpieczającego
upoważniam do odbioru w moim imieniu ww. korespondencji.
Oświadczam, iż zostałem/(-am) poinformowany/(-a), że administratorem moich danych osobowych jest Pramerica Życie TUiR SA z siedzibą w Warszawie, przy al. Jana Pawła II 17, 00-854
Warszawa (zwana dalej Pramerica), o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności ich podania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Pramerica,
zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2014 r. 1182 ze zm.) moich danych osobowych, w tym danych o stanie mojego zdrowia,
w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową Pramerica, w tym z zawarciem Umowy ubezpieczenia i jej wykonywaniem oraz w celach archiwalnych zgodnie z obowiązującymi
przepisami prawa. Wyrażam zgodę, aby Pramerica przekazała moje dane osobowe zawarte w niniejszym Wniosku za granicę firmie reasekuracyjnej, jeśli będzie to wymagane w związku
z warunkami reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych Pramerica.
Wyrażam zgodę na uzyskanie przez Pramerica – na jej wniosek – od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały lub będą
mi udzielać świadczeń zdrowotnych, informacji – w tym kopii dokumentacji medycznej – o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie
danych o moim stanie zdrowia, ustaleniem prawa do Świadczenia z zawartej na moją rzecz Umowy ubezpieczenia i wysokością tego Świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci,
z wyłączeniem wyników badań genetycznych.
Wyrażam zgodę na udostępnianie przez Narodowy Fundusz Zdrowia na wniosek Pramerica Życie TUiR SA, w związku z weryfikacją danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do Świadczenia
z zawartej Umowy ubezpieczenia i wysokości tego Świadczenia, danych (nazw i adresów) świadczeniodawców, którzy udzielali świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub
zdarzeniem losowym zgodnie z art. 38 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tj. Dz.U. z 2015 r. poz. 1844 z późn. zm.).
Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach grupowego ubezpieczenia „Assistance Medyczny”, udostępniono mi Ogólne Warunki
Grupowego Ubezpieczenia „Assistance Medyczny” (zwane dalej „OWU Assistance Medyczny”) i wyrażam wolę objęcia mnie, w ramach Umowy ubezpieczenia grupowym ubezpieczeniem
„Assistance Medyczny”, w której Ubezpieczycielem jest AGA International S.A. Oddział w Polsce (zwana dalej „AGA International S.A.”), z siedzibą w Warszawie (ul. Domaniewska 50B),
i wyrażam zgodę na wykonywanie Świadczeń przewidzianych w OWU Assistance Medyczny przez Mondial Assistance Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie, (ul. Domaniewska 50B). Wyrażam
zgodę na przekazanie moich danych osobowych przez Pramerica do AGA International S.A. oraz oświadczam, iż zostałem/(-am) poinformowany/(-a), że administratorem moich danych
osobowych jest AGA International S.A., o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności ich podania. AGA International S.A. będzie przetwarzała moje
dane osobowe w celach związanych z przystąpieniem do grupowego ubezpieczenia „Assistance Medyczny” i realizacją tego grupowego ubezpieczenia.
UWAGA! W przypadku nieudzielenia pełnomocnictwa prosimy o skreślenie poniższego akapitu oznaczonego gwiazdką.
* Udzielam Ubezpieczającemu (tj. Pracodawcy, który zawarł Umowę ubezpieczenia) pełnomocnictwa, z prawem do udzielenia dalszego pełnomocnictwa do składania w moim imieniu
oświadczeń woli w zakresie wyrażania zgody na dokonanie zmian Umowy ubezpieczenia w okresie jej trwania w zakresie:
1. modyfikacji warunków Umowy ubezpieczenia,
2. zmian w wysokości Sum ubezpieczenia oraz Składki.
UWAGA! W przypadku, gdy którekolwiek z poniższych oświadczeń jest niezgodne z prawdą, prosimy o jego wykreślenie:
Oświadczam, że w dniu podpisania niniejszego Wniosku nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, w hospicjum ani w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, na zasiłku
rehabilitacyjnym, urlopie macierzyńskim/tacierzyńskim, urlopie bezpłatnym i nie orzeczono w stosunku do mnie niezdolności do pracy.
W przypadku przebywania na zwolnieniu lekarskim, prosimy o podanie przyczyny tego zwolnienia
D D M M R R R R
Data wypełnienia Wniosku ……………………………………………………...........………………………
Czytelny podpis Ubezpieczonego
WYBÓR WARIANTU UBEZPIECZENIA
Składka Wybieram Wariant zł
D D M M R R R R
Data wypełnienia Wniosku Czytelny podpis Ubezpieczonego
DANE PARTNERA ŻYCIOWEGO (ZGODNIE Z WARUNKAMI UMOWY UBEZPIECZENIA)
Imię
Nazwisko
Data urodzenia D D M M R R R R Miejsce urodzenia PESEL
W przypadku, gdy Partner Życiowy jest cudzoziemcem, należy podać jego/jej
Obywatelstwo Nr paszportu lub serię i nr karty pobytu Czytelny podpis Partnera Życiowego
WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY
Data zatrudnienia Pracownika D D M M R R R R
Rodzaj umowy
umowa o pracę
umowa cywilno-prawna
Data nabycia uprawnienia do Umowy ubezpieczenia (zgodnie z warunkami Umowy ubezpieczenia) D D M M R R R R
Wnioskowana data objęcia ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy ubezpieczenia D D M M R R R R
Pramerica zastrzega sobie prawo do potwierdzenia wysokości Sumy ubezpieczenia oraz daty objęcia ochroną ubezpieczeniową.
W przypadku zgłoszenia do Umowy ubezpieczenia osoby, której Suma ubezpieczenia przewyższa ustalony poziom Granicznej sumy ubezpieczenia oraz w przypadku
konieczności weryfikacji medycznej, objęcie ochroną ubezpieczeniową nastąpi po potwierdzeniu Zdolności ubezpieczeniowej, zgodnie z wymaganiami Pramerica.
Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA, al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa, Spółka wpisana do rejestru przedsiębiorców w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000008906, NIP 526-22-62-838, Regon 013281575, Kapitał zakładowy 60 000 000,00 zł w całości opłacony.
M-003-GB/WPU/VIII
Podpis i pieczęć Ubezpieczającego