wniosek - Wodociągi Miejskie w Radomiu Sp. z oo

Wodociągi Miejskie
w Radomiu Sp. z o.o.
ul. Filtrowa 4
26-600 RADOM
/imię i nazwisko, nazwa firmy/
/adres zamieszkania/
/Telefon/
/NIP/
/miejscowość/
Adnotacje
WNIOSEK
o wydanie warunków technicznych dostawy wody i odbioru ścieków:
/Adres inwestycji/
/Rodzaj inwestycji/
/Rodzaj przewidywanej działalności i wielkość zatrudnienia /
Dotyczy działalności usługowej i przemysłu:
-zapotrzebowanie wody do celów socjalno bytowych ....................................................................................
-zapotrzebowanie wody na cele technologiczne, p.poż.................................................................................
OŚWIADCZENIE
Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt l Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. „ O ochronie danych osobowych "
(Dz. U. Nr 133 poz. 883 ), ja niżej podpisany(a)
/ imię i nazwisko /
wyrażam zgodę na przetworzenie moich danych osobowych w zakresie bezpośrednich potrzeb
Wodociągów Miejskich w Radomiu Sp. z o.o.
Radom dnia .............................
/własnoręczny czytelny podpis /
Załączniki:
1. Ksero mapy sytuacyjnej w skali 1:500 lub 1: 1000 z zaznaczeniem lokalizacji.
2. Ksero mapy orientacyjnej w skali 1:5000 lub 1:10000 z zaznaczeniem lokalizacji
3. Ksero prawomocnej decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu wraz z załącznikiem graficznym
4. W przypadku, gdy wnioskodawca posiada istniejące przyłącza wody, kanalizacji należy przedstawić umowę na dostawę
wody i odprowadzenia ścieków.
5. Dokument stwierdzający własność posesji lub działki
/Wniosek prosimy wypełniać drukowanymi literami/
Wypełniają Wodociągi Miejskie
Wypełnia Kasa Wodociągów Miejskich