WNIOSEK-A-T-K

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
62-065 Grodzisk Wielkopolski, ul. Mossego 14
tel./fax. (61) 44 47 281
.
data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)
WNIOSEK-A-T-K
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do
likwidacji barier architektonicznych, technicznych, w komunikowaniu się*
w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej.
WNIOSEK WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A. Wnioskodawca (osoba dorosła lub małoletnia)
............................................................................. imiona
rodziców.......................................................
imię i nazwisko
nr PESEL.............................................................................., nr NIP...........................................................
seria i nr dowodu osobistego
wydany przez
………….......................................................................................................…..
…..........................................................................................................................................
Miejscowość...................................., ul. ......................................... nr domu ....................nr lokalu ..................
adres stałego zamieszkania
nr kodu .........
- ............
poczta ..................................... nr telefonu z nr kierunkowym
.........................................
I. A. Stopień niepełnosprawności (wstawić X we właściwej rubryce).
1. znaczny / inwalidzi I grupy/ osoba całkowicie niezdolna do pracy i niezdolne do
samodzielnej egzystencji/
2. umiarkowany / inwalidzi II grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy/
3. lekki/ inwalidzi III grupy/ osoby częściowo niezdolne do pracy/
4.osoby w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności/
5. osoby o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym na
podstawie orzeczenia wydanego przed 01.01.1998r.
I.B. Rodzaj niepełnosprawności (wstawić X we właściwej rubryce).
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim
2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy
5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
II. A. Sytuacja zawodowa (wstawić X we właściwej rubryce).
1. zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą *
2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca *
3. bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy *
4. rencista /emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy
5. dzieci i młodzież do lat 18
* niepotrzebne skreślić
1
III. A. Sytuacja mieszkaniowa – opis budynku i mieszkania (* niepotrzebne skreślić).
1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*
2. inne...................................................................................................................... .............................................................
3. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na.................................................................(proszę podać kondygnację)
4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy.......................................................................................................................
5. opis mieszkania: ilość pokoi .........., z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z WC*, bez WC*,
6. łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę*,
7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz*,
8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych
................................................................................................................................................................
III. B. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym łącznie z Wnioskodawcą
(w tym zaznaczyć osoby niepełnosprawne).
Lp.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pokrewieństwo
dochód netto
stopień (1) rodzaj (2) /miesięczny/*
niepełnospr.
niepełnospr
wnioskodawca
Razem
* miesięczny dochód obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok złożenia wniosku
Oświadczenie
Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów o świadczeniach
rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za rok podatkowy
poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek wynosi .............................................zł.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym ……...
IV. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.
Cel dofinansowania
Data
dofinansowania
Czy rozliczono się z
Funduszem
1. na likwidację barier architektonicznych, technicznych,
w komunikowaniu się*
2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się
3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia
4. korzystałem i nie rozliczyłem się
5. inne warianty
……………………………………………………………...............
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
* niepotrzebne skreślić
2
V. Miejsce realizacji zadania (adres zamieszkania) .......................................................................................
VI. Cel zadania (uzasadnienie):
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................... ............
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................ ................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
VII. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę.
(do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku)
...........................................................zł.
VIII. Deklarowany udział własny pokrycia kosztów realizacji zadań:
- kosztowo..........................................
- procentowo min. 20%
IX. Dotychczasowe źródła finansowania.
………………………………………………………………………………………………………………………………
X. Wykaz planowanych przedsięwzięć oraz przewidywany koszt (od najważniejszego):
1..........................................................................................................
...........................................zł.
2..........................................................................................................
...........................................zł.
3..........................................................................................................
...........................................zł.
4…………………………………………………………………….
……………………………zł
5……………………………………………………………………..
……………………………zł
Ogólna wartość
.......................................zł.
XI. Planowany termin rozpoczęcia realizacji zadania
..........................................................................................................................
Przewidywalny czas realizacji zadania
.............................................................................................................................................
Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania:................................................................zł. (do 80%)
słownie:............................................................................................................................. .....................................................
Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 § 1,2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
- Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w
załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku
zobowiązuje się informować w ciągu 14 dni.
3
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik
....................................................................................................... imiona rodziców................................................................................
imię i nazwisko
nr PESEL....................................................................,
seria i nr dowodu osobistego
wydany przez
nr NIP.................................................................
……………...........................................………………………………………..
…………….………………………………………………………………………..……....
miejscowość.........................................., ul............................................... nr domu................ nr lokalu....................
nr kodu...........-................., poczta ........................................................
nr tel. / faxu ( z nr kier.)........................................................................
ustawiony opiekunem* postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia .............................................sygn. akt ..........................................
na mocy pełnomocnictwa * potwierdzonego przez Notariusza ............................................................z dn......................................................
repet . nr...........................................................
Oświadczam, ze wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych
PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji programu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883).
...........................................
miejscowość
....................................
data
..........................................
podpis Wnioskodawcy* ,
przedstawiciela ustawowego*
opiekuna prawnego*, pełnomocnika*
Załączniki do wniosku:
1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Wnioskodawcy lub w przypadku dziecka orzeczenia
o niepełnosprawności (oryginał do wglądu).
2. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą w
przypadku takich osób (oryginał do wglądu).
3. Aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające informację o schorzeniu.
4. Udokumentowana podstawa prawna do zamieszkania w lokalu , w którym na nastąpić likwidacja
barier ( własność, umowa najmu).
5. Zgoda właściciela lokalu lub budynku, w którym ma nastąpić likwidacja barier ( na bariery
architektoniczne, a na bariery w komunikowaniu się i techniczne, tylko w przypadkach jeśli taka zgoda
jest wymagana.
6. Zaświadczenie Sądu Rejonowego o ustanowieniu opiekuna prawnego.
7. Opinia lekarza , psychologa lub pedagoga szkolnego lub poradni pedagogiczno- psychologicznej
( bariery w komunikowaniu się).
8. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku
bezrobotnej osoby lub poszukujący pracy. ( likwidacja barier w komunikowaniu się )
9. Oferta cenowa od sprzedawcy, faktura pro- forma ( likwidacja barier w komunikowaniu się
i techniczne)
10. Zaświadczenie o pobieraniu nauki ze szkoły lub uczelni – dotyczy osoby uczącej się ( likwidacja
barier w komunikowaniu się)
11. Kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego, w przypadku jego pobierania.
12. Karty informacyjne np. karta szpitalna , informacje o leczeniu Wnioskodawcy ( likwidacja barier
4
architektonicznych).
UWAGA :
1. O dofinansowanie na likwidację barier w komunikowaniu się i techniczne mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne , jeżeli jest to
uwarunkowane potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności..
2. O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne , które mają trudności w poruszaniu
się .
3.Wysokość dofinansowania wynosi do 80% średnich kosztów przedsięwzięcia . Wnioski można składać w każdym czasie . Podstawę
dofinansowania stanowi umowa zawarta pomiędzy Wnioskodawcą i Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie.
Przed podpisaniem umowy nie należy dokonywać zakupu i wykonywać prac związanych z likwidacją barier!
W przypadku likwidacji barier architektonicznych i technicznych po dokonaniu wizji lokalnej w mieszkaniu, Wnioskodawca
zobowiązany jest dostarczyć następujące dokumenty:
- kosztorys przed wykonawczy dostosowania łazienki dla potrzeb osoby niepełnosprawnej.
Wniosek zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków finansowych z PFRON na dany rok.
„Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem
środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu”
§ 9 ust. 4 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie
określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być realizowane ze środków Państwowego
Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz.U. Nr96 poz.861 ze zm.).
5
…...........................................................
pieczątka Zakładu Opieki Zdrowotnej
lub Gabinetu Lekarskiego
….............................................
miejsco wość i data
ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA
dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie
likwidacja barier architektonicznych, technicznych w komunikowania się.
Prosimy wypełnić czytelnie
Imię i nazwisko …...............................................................................................................................
Adres zamieszkania ….........................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia …..................................................................................................................
Rozpoznanie choroby zasadniczej ( w języku polskim) …..................................................................
…...........................................................................................................................................................
Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną niepełnosprawności …......................................……..
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
Uszkodzenie innych narządów oraz choroby współistniejącej …........................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
Używane przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze …................................................................
…...........................................................................................................................................................
Potrzeby w zakresie przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych …...............................
…..........................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
Używany sprzęt rehabilitacyjny ….......................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
Potrzeby w zakresie sprzętu rehabilitacyjnego …................................................................................
…..........................................................................................................................................................
Niepełnosprawność dotyczy ( zaznaczyć właściwe i opisać )
* narząd ruchu , w zakresie …...............................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
* kończyny górne , w zakresie …..........................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
* jednoczesna dysfunkcja kończyn (y) górnej i dolnej , w zakresie ….................................................
…...........................................................................................................................................................
6
VERTE
* dysfunkcja narządu wzroku , w zakresie ….......................................................................................
…...........................................................................................................................................................
* dysfunkcja narządu słuchu , w zakresie …........................................................................................
…............................................................................................................................................................
* deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe) , w zakresie …...........................................................
…...........................................................................................................................................................
* inne schorzenia ( podać jakie ) …......................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
..............................................
pieczątka i podpis lekarza
7
8