Uzasadnienie składanego wniosku

Data wpływu kompletnego wniosku:
Pieczęć PCPR
..........................................................
Nr kolejny wniosku:
...........................................................
WNIOSEK
o dofinansowanie zakupu urządzeń wraz z montażem lub wykonania usług z zakresu
likwidacji barier w komunikowaniu się – zakup komputera wraz z specjalistycznym
oprogramowaniem lub/i oprzyrządowaniem 1
Wnioskodawca:
..............................................................................., .............................................................................
imię i nazwisko
seria i nr dowodu tożsamości
nr PESEL....................................................., nr NIP...........................................................................
zamieszkały(ła)............................................, ul. ..................................., nr domu ..........nr lokalu.......
nr kodu pocztowego..................................., poczta................................, tel. ........................................
Proszę o dofinansowanie zakupu:
1. komputera2 w wysokości……………………………co stanowi 50% wartości brutto komputera
(słownie złotych:...........................................................................................................................),
2. specjalistycznego oprogramowania/ oprzyrządowania3 w wysokości ……………………………
co stanowi 80% wartości brutto oprogramowania/ oprzyrządowania
(słownie złotych:...........................................................................................................................),
Łączna kwota wnoszonego dofinansowania: ……………………………………………………
Uzasadnienie składanego wniosku:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
1
Informacje o wnioskodawcy:
1. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik
Znaczny
I grupa inwalidzka
Osoba całkowicie niezdolna do pracy i do samodzielnej egzystencji
Osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym, której
przysługuje zasiłek pielęgnacyjny
Umiarkowany
II grupa inwalidzka
Osoba całkowicie niezdolna do pracy
Lekki
Osoby częściowo niezdolne do pracy
Osoby stale i długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym
Inwalidzi III grupy
Osoba w wieku do 16 lat posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności
2. Rodzaj niepełnosprawności
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim
2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządu słuchu
5. dysfunkcja narządu mowy
6. upośledzenie umysłowe
7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
8. inny/jaki?
3. Sytuacja zawodowa wnioskodawcy
1. Zatrudniony/prowadzący* działalność gospodarczą
2. Młodzież w wieku od 18 do 24 lat, ucząca się lub studiująca
3. Dzieci i młodzież do 18 lat
4. Rencista/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy
5. Bezrobotny poszukujący pracy/ rencista poszukujący pracy *
*właściwe zakreślić
4. Oświadczenie o wysokości dochodów w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku i liczbie
osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
Lp.
Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa
Stopień niepełnosprawności w przypadku
osoby niepełnosprawnej
Dochód netto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Łączny dochód netto w gospodarstwie domowym:.....................................
Dochód netto na jedną osobę:........................................................................
2
5.
Nakłady poniesione dotychczas na likwidację barier w komunikowaniu się:
a. rodzaj zakupionego sprzętu.............................................................................................................
b. kwota.............................................źródło finansowania...................................................................
Informacje końcowe:
1. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 3 lat korzystałem / nie korzystałem* ze środków PFRON
na realizację zadania z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się.
2. Korzystałem z dofinansowania /pożyczki* na zakup....................................................................
w kwocie ........................................., umowa nr ........…….. z dnia ..............................,
rozliczyłem się/ nie rozliczyłem się*.
3.
Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości 50% kosztów zakupu związanego
z likwidacją bariery – zakup komputera.
Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości 20% kosztów zakupu związanego
z likwidacją barier – zakup specjalistycznego oprogramowania lub/i oprzyrządowania.
4. Oświadczam, że posiadam* środki finansowe z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji
barier w komunikowaniu się w wysokości......................zł (słownie złotych.................................)
5. Oświadczam, że nie posiadam* środków z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji barier
w komunikowaniu się.
6. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie
obejmuje kosztów zakupu poniesionych przed przyznaniem środków finansowych ze
środków Funduszu i przed zawarciem umowy o dofinansowanie z Powiatowym Centrum
Pomocy Rodzinie w Kluczborku.
*właściwe podkreślić
Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego oświadczam, że
podane we wniosku informacje są prawdziwe, o zmianach zobowiązuję się informować w ciągu 14
dni od ich zaistnienia.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych znajdujących się
w bazie PCPR w Kluczborku , zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. O ochronie danych osobowych
/Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926/
.......................................................
podpis wnioskodawcy
Przedstawiciel ustawowy małoletniego:
..............................................................................., .............................................................................
imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa
seria i nr dowodu tożsamości
nr PESEL....................................................., nr NIP...........................................................................
zamieszkały(ła)............................................, ul. ..................................., nr domu ..........nr lokalu.......
nr kodu pocztowego..................................., poczta................................, tel. ........................................
............................................................
podpis przedstawiciela ustawowego
3
Do wniosku należy dołączyć:
1. Kopię orzeczenia o niepełnosprawności lub jego odpowiednik.
2. Dokumenty potwierdzające posiadanie środków finansowych z innych źródeł, w przypadku ich
posiadania.
3. Zaświadczenie od lekarza specjalisty potwierdzające rodzaj niepełnosprawności oraz
wynikająca z niej zasadność zakupu komputera.
4. Oferta cenowa sprzętu, usługi.
Informacje dotyczące wniosku:
1
Wniosek dotyczy osób z dysfunkcją narządu wzroku, mowy lub słuchu. Dofinansowanie
zaopatrzenia osoby niepełnosprawnej w komputer jak również w oprzyrządowanie (związane
z konkretną niepełnosprawnością) musi ściśle wynikać z indywidualnych potrzeb osoby
niepełnosprawnej, potwierdzonych przez lekarza specjalistę.
2
Zakup komputera podlega dofinansowaniu w wysokości do 50% wartości, jednak nie więcej niż
2000 zł (dwa tysiące złotych).
3
Zakup specjalistycznego oprogramowania lub/i oprzyrządowania podlega dofinansowaniu
w wysokości do 80% wartości.
4