formularz_zgloszeniowy_konkurs_plastyczny2
Transkrypt
formularz_zgloszeniowy_konkurs_plastyczny2
Projekt dofinansowany środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do konkursu plastycznego „Nasz wspólny cel to czyste środowisko” organizowanego przez Stowarzyszenie Inicjatyw Społecznych i Kulturalnych „PRO PERSONA” w Jędrzejowie, współfinansowanego przez ze środków Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach Imię i nazwisko uczestnika: Wiek/klasa: Adres i numer telefonu kontaktowego Adres e-mail. Tytuł pracy: ………………………….…………….. (miejscowość, data) ………………………….…………….. (podpis rodzica/opiekuna) Projekt dofinansowany środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach Wyrażam zgodę na: 1) uczestnictwo dziecka ………………………………...…………….…………………………………...… (imię i nazwisko uczestnika/dziecka) w Konkursie plastycznym "Nasz wspólny cel to czyste środowisko" organizowanym przez Stowarzyszenie Inicjatyw Społecznych i Kulturalnych „PRO PERSONA” w Jędrzejowie, współfinansowanego przez ze środków Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach 2) przetwarzanie danych osobowych ………………………...…..………………………………………… (imię i nazwisko uczestnika/dziecka) na potrzeby Konkursu plastycznego "Nasz wspólny cel to czyste środowisko" zgodnie z § 7 ust. 1 „Regulaminu konkursu plastycznego…” i ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U. z 2014 r., poz. 1182). …………………………………….…………………………… (data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego dziecka) Oświadczam, że: 1) zapoznałem/am się z zapisami „Regulaminu konkursu plastycznego "Nasz wspólny cel to czyste środowisko" i akceptuję wszystkie jego postanowienia; 2) praca złożona na Konkurs plastyczny "Nasz wspólny cel to czyste środowisko” została wykonana samodzielnie przez: ………………………………………………………………………… (imię i nazwisko uczestnika/dziecka) 3) w momencie przekazania pracy na Konkurs plastyczny "Nasz wspólny cel to czyste środowisko" przenoszę na rzecz Stowarzyszenia Inicjatyw Społecznych i Kulturalnych „PRO PERSONA” w Jędrzejowie nieodpłatnie na własność pracę: ……………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko uczestnika/dziecka) w zakresie określonym w § 9 ust. 1 „Regulaminu konkursu plastycznego "Nasz wspólny cel to czyste środowisko” bez odrębnej umowy oraz wyrażam zgodę na dokonywanie przez Stowarzyszenia Inicjatyw Społecznych i Kulturalnych „PRO PERSONA” w Jędrzejowie opracowań pracy, zgodnie z § 9 ust 2 „Regulaminu konkursu plastycznego…”. …………………………………….…………………………… (data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego dziecka 2/2