docWniosek o pozwolenie na zajęcie gruntów pod budowę
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o pozwolenie na zajęcie gruntów pod budowę
Urząd Miasta Szczecin Wydział Mieszkalnictwa i Regulacji Stanów Prawnych Nieruchomości pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin tel. + 48 91 42 45 528, fax: + 48 91 42 45 548 [email protected] ∙ www.szczecin.pl WMiRSPN-5 Szczecin, dnia ………………… Nazwisko, imię .............................................. .................................................................... Adres ........................................................... Telefon ......................................................... PESEL NIP REGON WNIOSEK o pozwolenie na zajęcie gruntów pod budowę infrastruktury technicznej Zwracam się z prośbą o pozwolenie na zajęcie gruntów Miasta Szczecin pod budowę infrastruktury technicznej. Charakter inwestycji: ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Dane działki (działek) niezbędnych do realizacji inwestycji: Nr ............... Obręb .......... Adres ......................................................... Długość (mb) ......... Nr ............... Obręb .......... Adres ......................................................... Długość (mb) ......... Nr ............... Obręb .......... Adres ......................................................... Długość (mb) ......... Nr ............... Obręb .......... Adres ......................................................... Długość (mb) ......... Nr ............... Obręb .......... Adres ......................................................... Długość (mb) ......... Nr ............... Obręb .......... Adres ......................................................... Długość (mb) ......... Nr ............... Obręb .......... Adres ......................................................... Długość (mb) ......... Nr ............... Obręb .......... Adres ......................................................... Długość (mb) ......... Nr ............... Obręb .......... Adres ......................................................... Długość (mb) ......... Nr ............... Obręb .......... Adres ......................................................... Długość (mb) ......... Nr ............... Obręb .......... Adres ......................................................... Długość (mb) ......... Nr ............... Obręb .......... Adres ......................................................... Długość (mb) ......... Nr ............... Obręb .......... Adres ......................................................... Długość (mb) ......... Przedkładam następujące załączniki: dwa egzemplarze planszy koordynacyjnej projektu sporządzonego na kopii aktualnej mapy sytuacyjno-wysokościowej w skali 1:500 z zaznaczonymi granicami wnioskowanych działek wraz z czytelnym projektem zagospodarowania terenu (dopuszcza się też inne skale: 1:250 lub 1:1000 jak również mapy ewidencyjne dla budowli napowietrznych linii elektroenergetycznych). Mapę można uzyskać w Miejskim Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Szczecinie przy ul. Odrowąża 1. kartę rejestracyjną – w przypadku korzystania z elektronicznej wersji wtórnika mapy, który posłużył jako tło mapowe do sporządzenia projektu, potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia uzgodnienia przedmiotowej inwestycji dokonana przez Zespół Uzgodnień Dokumentacji Projektowych działający przy Miejskim Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Szczecinie wraz z kopią załącznika graficznego, opinia Zarządu Budynków i Lokali Komunalnych (ul. Mariacka 25, Szczecin) w zakresie wnioskowanych działek, zawierająca informację, iż wnioskowane działki ewidencyjne nie są objęte umową dzierżawy. W przypadku, gdy wnioskowane działki są objęte umową dzierżawy, konieczne jest uzupełnienie wniosku o zgodę dzierżawcy na wejście w teren oraz w przypadku osób fizycznych uzyskanie zgody na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji wnioskowanej inwestycji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, dokument planistyczny wskazujący możliwość lokalizacji przedmiotowej inwestycji na wnioskowanych działkach (warunki zabudowy, decyzja o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego, plan zagospodarowania przestrzennego), aktualny wypis z rejestru handlowego lub zaświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej Inwestora, pełnomocnictwo do występowania w imieniu Inwestora – w przypadku składania wniosku przez osobę trzecią. Inne dokumenty dodatkowe: .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... UWAGI DODATKOWE: ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... .................................................. podpis
