wniosek o wydanie wypisu i wyrysu z miejscowego planu

..................................................................
miejscowość i data
WNIOSEK
O WYDANIE WYPISU I WYRYSU
Z OBOWIUJĄCEGO MIEJSCOWEGO PLANU
ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO
BURMISTRZ ŚRODY ŚLĄSKIEJ
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A
DANE IDENTYFIKACYNJNE WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość
Kod Pocztowy, Poczta
Ulica / Plac
Nr domu
Nr lokalu
Na podstawie art.30 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym
(Dz. U. z 2003 r. Nr. 80, poz 717 z późniejszymi zmianami).
B
WNOSZĘ O WYDANIE WYPISU I WYRYSU
MIEJSCOWEGO PLANU ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO
GMINY ŚRODA ŚLĄSKA
DANE IDENTYFIKACYJNE NIERUCHOMOŚCI
Obręb
Nr działki Arkusz mapy
Ulica / Plac
Obręb
Nr działki
Nr
Arkusz mapy
Obręb
C PLANOWANE PRZEZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI (wypełnienie nie jest
obowiązkowe)
D DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:
1
Opłata skarbowa za wypis 30zł
2
Opłata skarbowa za wyrys 20zł
Ilość:
3
_______________________________________
podpis wnioskodawcy