Ocena Pracy Doktorskiej lek med. Grzegorza Urbańczyka pt:” Ocena

Ocena Pracy Doktorskiej lek med. Grzegorza Urbańczyka pt:” Ocena
efektywności dwóch rodzajów szwów zespolenia cewkowo-pęcherzowego
wykorzystywanych podczas laparoskopowej radykalnej prostatectomii”
Rak stercza zajmuje w populacji męskiej czwarte miejsce pod względem
zachorowalności i śmiertelności, stanowiąc w tej grupie 15% wszystkich wykrytych
nowotworów. W Polsce odnotowuje się systematyczny wzrost zachorowalności oraz
śmiertelności z powodu raka stercza. W roku 1990 rozpoznano 2273 przypadki a w roku
2025 oczekuje się ich aż ponad 22 tysięcy chorych rocznie. Ten niezwykły wzrost ilości
przypadków związany jest z wydłużeniem życia i coraz powszechniej wykonywanymi
badaniami przesiewowymi. Niestety wzrost wykrywalności raka stercza związany jest
również ze wzrostem śmiertelności. Wyzwaniem współczesnej urologii jest zatem sprostanie
tym negatywnym trendom i wprowadzenie nowych metod leczenia chorych z rakiem stercza.
Postęp, który dokonuje się na tym polu od kilkunastu lat jest doprawdy imponujący.
Postępowanie zarówno farmakologiczne jak i radioterapeutyczne od kilku lat zmieniły
skuteczność leczenia tej choroby, jednak zmiany na polu chirurgicznym są, w moim odczuciu,
jeszcze bardziej imponujące. Ewolucja operacji radykalnej prostatectomii od technik
klasycznych przez laparoskopowe po operacje z użyciem robotów chirurgicznych w ciągu
ostatnich 10-15 lat są bez precedensu w dziejach medycyny. Wprowadzanie nowych
udoskonalonych metod chirurgicznych wymaga od urologów sprawdzenia ich skuteczności i
poszukiwania rozwiązań najlepszych. Praca doktorska lek Grzegorza Urbańczyka pod
tytułem: ”Ocena efektywności dwóch rodzajów szwów zespolenia cewkowo-pęcherzowego
wykorzystywanych podczas laparoskopowej radykalnej prostatectomii” jest opracowaniem
naukowym badającym skuteczność nowej metody zabiegowej w zależności od zastosowania
techniki zaopatrzenia zespolenia pęcherzowo-cewkowego po usunięciu stercza w trakcie
prostatektomii laparoskopowej. Praca ta powstała w doskonałym ośrodku urologicznym,
uznanym
za
chirurgicznych.
najbardziej
doświadczony
w
stosowaniu
laparoskopowych
metod
Przedłożona mi do oceny praca doktorska składa się z 83 stron obłożonych w twardej
oprawie. Układ pracy utrzymany jest w klasycznym formacie pracy naukowej podzielonym na
wstęp, cel pracy, metody, wyniki, dyskusje, wnioski i piśmiennictwo zawierające 87 pozycji.
Dodatkowo zawiera streszczenie w języku polskim i angielskim.
We wstępie autor przedstawia aktualny stan wiedzy na temat epidemiologii i
czynników ryzyka rozwoju raka stercza. Opisał aktualny stan wiedzy na temat histopatologii
oraz klasyfikacji i oceny stopnia zaawansowania choroby. Zapoznaje czytelnika z kliniką raka
stercza oraz przedstawia wyczerpujące aktualne sposoby leczenia ze szczególnym
uwzględnieniem metod zabiegowych. Rozdział ten stanowi wyczerpujące kompendium
wiedzy na temat raka stercza. Jest napisany bardzo przejrzyście i wyczerpująco, może
stanowić oddzielną monografie o bardzo dużym walorze dydaktycznym.
Za cel pracy doktorant postawił sobie zbadanie wpływu sposobu wykonywania
zespolenia cewkowo-pęcherzowego (szew ciągły lub pojedynczy) na czas wykonywania
zespolenia, szczelność zespolenia, czas pobytu pacjenta w szpitalu oraz występowanie
powikłań pooperacyjnych. Cel pracy jest zwięzły i zrozumiały.
Do badania zakwalifikowano 72 pacjentów operowanych pomiędzy 1 lipca 2011 a 30
czerwca 2013, którzy spełnili wyznaczone kryteria włączenia, które doktorant precyzyjnie
sformułował, w ten sposób uzyskał badane grupy porównywalne statystycznie do siebie.
Wszyscy operowani zostali przydzieleni losowo do jednej z dwóch grup: numery nieparzyste
określono jako grupa pierwsza, u której zespolenie cewkowo-pęcherzowe wykonano szwem
ciągłym, oraz numery parzyste czyli grupa druga, u której wykonano zespolenie szwami
pojedynczymi. Wszystkie operacje wykonał ten sam operator posługując się techniką
laparoskopową. W tracie operacji analizowano czas wykonania całego zabiegu oraz czas
potrzebny na wykonanie zespolenia. Dodatkowo doktorant analizował: objętość utraconej
krwi, warunki anatomiczne – które subiektywnie oceniał operator uwzględniając wielkość
pola operacyjnego, intensywność krwawienia oraz wielkość guzowatości spojenia łonowego.
Swoje spostrzeżenia określał w trzy-punktowej skali jako złe, średnie i dobre. W materiale i
metodzie tego badania uwzględniono także szczelność zespolenia, które oceniano w trakcie
operacji. Badanie obejmowało także badania pooperacyjne uwzględniające czas utrzymania
drenażu loży operacyjnej, ciepłotę ciała, obecność zacieku po usunięciu cewnika Foleya oraz
stopień trzymania moczu w oparciu o skalę Stameya. Wyniki powyższych obserwacji
poddano analizie statystycznej. Na podkreślenie zasługuje fakt zaprogramowania przez
doktoranta badania prospektywnego i randomizowanego obejmującego dużą grupę
badanych pacjentów. Świadczy to o bardzo dużej kompetencji doktoranta jako naukowca,
którego cechuje wnikliwość i staranność w projektowaniu i wykonaniu badania naukowego.
Bardzo ciekawą próbą analizy skutków wykonanych operacji jest uwzględnienie
subiektywnych odczuć operującego, które niewątpliwie rzutują na przebieg zabiegu
operacyjnego. Taki zabieg badawczy świadczyć może o kreatywności doktoranta, który stara
się połączyć w swojej analizie elementy wymierne jak np. czas zabiegu jak i parametry
niewymierne takie jak odczucia subiektywne operującego.
W rozdziale wyniki autor dokonuje prezentacji bardzo wielu parametrów uzyskanych
z obserwacji zaplanowanego badania. Analizuje dane demograficzne pacjentów, stadium
zaawansowania nowotworu stercza, poziom PSA w surowicy operowanych przed zabiegiem
oraz objętość stercza. Przedstawia również wyniki obserwacji subiektywnych operatora
posługując się wyżej opisaną własną skalą wrażeń obejmujących warunki anatomiczne,
napięcie zakładanych szwów na zespolenie. Przedstawia parametry mierzalne jak czas
zabiegu i czas wykonania poszczególnych typów zespolenia, oraz wyniki obserwacji
poszczególnych parametrów pooperacyjnych. Analiza licznych porównań i korelacji
poszczególnych czynników prowadzą go do spostrzeżeń, że nie ma statystycznie istotnych
różnic dotyczących średniego czasu zabiegu operacyjnego, utraty krwi jak i subiektywnych
trudności ocenianych przez operatora w tracie wykonywania zabiegu. Statystycznie istotna
jest natomiast różnica czasu trwania samego zespolenia i tak szew ciągły wymagał znacznie
mniej czasu w tracie operacji. Nie wykazał także różnic statystycznych w występowaniu
powikłań śródoperacyjnych jak pooperacyjnych w badanych grupach pacjentów. Metody
statystyczne, które zastosował doktorant pozwoliły na przeprowadzenie bardzo dokładnych
analiz i zostały dobrane poprawnie.
Dyskusja przeprowadzona po prezentacji wyników analizy statystycznej jest
rozdziałem napisanym z niezwykłym zaangażowaniem i pasją naukowca, który bardzo
sprawnie analizuje otrzymane wyniki swoich badań porównując je z wynikami podobnych
badań prowadzonych w innych ośrodkach naukowych. Rozdział rozpoczyna od swojej oceny
skuteczności laparoskopowej wersji operacji prostatectomii radykalnej oraz jej wyższości nad
operacja klasyczną, która polega na zdecydowanie mniejszej inwazyjności i możliwości
większej precyzji śródoperacyjnej z uwagi na lepsze możliwości wizualizacji szczegółów pola
operacyjnego. Doktorant tłumaczy, że krytycznym momentem powstania idei tego badania
jest fakt, że istotny moment zabiegu radykalnego usunięcia stercza jest wykonanie
zespolenia cewkowo-pęcherzowego, którego sposób zależy od preferencji poszczególnych
operatorów. Obserwacja ta stała się podstawą do badania czy ten wybór ma znaczenie w
wynikach leczenia. Takie pytanie, które zadał sobie autor świadczy o jego wybitnych
zdolnościach naukowych do poszukiwania przestrzeni do wykonywania badań naukowych
oraz o jego dojrzałości naukowej. Na podstawie przeprowadzonych badań wykazał, co jest
bardzo wartościowe w tej pracy, że czas wykonywania zespolenia zależy w głównej mierze
od subiektywnej oceny warunków anatomicznych operującego oraz rozmiarów stercza i
napięcia zakładanych szwów na zespolenie cewkowo-pęcherzowe. Z tego spostrzeżenia
wynika rekomendacja autora, że w przypadku złych warunków anatomicznych i dużego
stercza wystąpią szczególne trudności w zakładaniu szwów na zespolenie cewkowopęcherzowe, które będą znacznie większe w przypadku stosowania szwów pojedynczych
stąd należy wykonać to zespolenie szwem ciągłym. To spostrzeżenie ma nie tylko walor
naukowy, ale stanowi ważną instrukcję o znaczeniu praktycznym dla wszystkich urologów
wykonujących ten zabieg. Cała dyskusja jest napisana poprawną polszczyzną z pasją
naukowca, który podejmuje polemikę z cytowanymi pozycjami literatury światowej
jednocześnie z ostrożnością i rozwagą podając swoje własne poparte badaniami twierdzenia
w tym temacie.
Praca zakończona jest sześcioma wnioskami, które logicznie wynikają z celów założonych w
pracy naukowej. Przytoczone 87 pozycje piśmiennictwa są doprane poprawnie i celowo.
Wszystkie pozycje są zacytowane w pracy. O wartości tego opracowania świadczy także fakt,
że wśród cytowanych prac jest tylko 14 pozycji polskich autorów, co stanowi około 16%
cytowań.
Przedstawiona mi do oceny praca doktorska lek. Grzegorza Urbańczyka pt:” Ocena
efektywności
dwóch
rodzajów
szwów
zespolenia
cewkowo-pęcherzowego
wykorzystywanych podczas laparoskopowej radykalnej prostatectomii” jest bardzo
wartościowym opracowaniem naukowym. Autor odnajduje w swojej pracy zawodowej
tematy do przemyśleń i badań naukowych z których wynikają wnioski o znaczeniu
praktycznym dla wszystkich urologów. Praca doktorska wypełnia wszystkie kryteria stawiane
takim opracowaniom, oceniam ją bardzo wysoko, dlatego z całym przeświadczeniem wnoszę
do Wysokiej Rady Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego im Piastów Śląskich
we Wrocławiu o dopuszczenie lek Grzegorza Urbańczyka do dalszych etapów przewodu
doktorskiego.
Dr hab. Prof. ndzw Wojciech Apoznański