Wzór wniosku o dodatek wychowawczy na dzieci w pieczy zastępczej.

…………………………………………………………..
(dane rodziny zastępczej)
Tarnowskie Góry, …………….2016 r.
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
(adres)
Do Dyrektora Powiatowego Centrum
Pomocy Rodzinie
w Tarnowskich Górach
WNIOSEK
Rodzina zastępcza/rodzinny dom dziecka ustanowiona dla dziecka/dzieci:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
wnosi o przyznanie od 01 kwietnia 2016 r. na okres 12 miesięcy (nie dłużej niż do ukończenia przez
dziecko/ci 18 roku życia) dodatku wychowawczego w wysokości 500,00zł na ww. dziecko/ci
w oparciu o przepisy ustawy z 09 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej
(Dz.U. 2015 r. poz 332 t.j. ze zm.).
…………………………………………………………..
(PODPIS RODZINY ZASTĘPCZEJ)