Karta pobytu dziecka w rodzinie zastępczej

Karta pobytu dziecka w rodzinie zastępczej
Ruda Śląska, dnia …………………………….……….
KARTA POBYTU DZIECKA W RODZINIE ZASTĘPCZEJ
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko rodziny zastępczej, adres)
1. Imię i nazwisko dziecka/dzieci (data urodzenia):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….
2. Czy
rodzina
zastępcza
sprawowała
opiekę
osobiście
(ewentualne
przepustki,
urlopowania dziecka, inne):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Czy rodzina zastępcza kontaktowała się w sprawach dziecka z osobami działającymi w zakresie opieki
nad dzieckiem (wychowawca klasy, pedagog, psycholog, kurator) w jakim zakresie (termin spotkań,
rezultat):………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………
4. Aktualny dochód dziecka (źródło, wysokość):
alimenty: …………………………………………,
renta rodzinna: ……………………………….,
zasiłek pielęgnacyjny: …………………….,
inne: ………………………………………………..,
5. Czy dziecko korzystało z pomocy pedagogicznej lub psychologicznej
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Stan zdrowia dziecka, orzeczenie o niepełnosprawności, wizyty lekarskie:
…………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………
……………...…………………………………………………………………………………………...………………………………………………………….
7. Sytuacja szkolna/przedszkolna (nazwa szkoły i klasa / nr przedszkola) do którego dziecko uczęszcza,
postępy w nauce, czy dziecko wymaga pomocy w nauce, udział w zajęciach dodatkowych (świetlica,
zajęcia wyrównawcze), nieobecności, zachowanie w placówce, funkcjonowanie w grupie rówieśniczej):
…………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………
……………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………
………………………………...…………………………………………………………………………………………..................................
............................................................................................................................. ....
................................................................................................. ................................
............................................................................................................................. ....
............................................................................................... ..................................
............................................................................................................................. ....
............................................................................................. ....................................
1
Karta pobytu dziecka w rodzinie zastępczej
8. Opis rozwoju psychofizycznego dziecka (na podstawie obserwacji), funkcjonowanie dziecka w rodzinie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Organizowanie czasu wolnego dziecka (zainteresowania dziecka, hobby):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.…………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………
10. Trudności związane z opieką nad dzieckiem, sposoby ich rozwiązania, uwagi, ewentualnie wskazówki do
dalszej pracy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………
11. Czy dziecko kontaktowało się z rodzicami, rodzeństwem zamieszkałym oddzielnie (częstotliwość
spotkań):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………
12. Czy dziecko może powrócić do rodzica naturalnego? (na podstawie posiadanych informacji podać
uzasadnienie):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
13. Inne uwagi rodziny zastępczej:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
(podpis rodzica zastępczego)
2