Wniosek o uzgodnienie lokalizacji w pasie drogowym urządzenia

Wniosek o uzgodnienie lokalizacji w pasie drogowym urządzenia
niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego.
………………………………………………..
………………………………….
(oznaczenie Wnioskodawcy)
(miejscowość, data)
………………………………………………..
(adres i telefon)
………………………………………………..
Urząd Miejski w Błoniu
ul. Rynek 6
05-870 Błonie
WNIOSEK
I.
W imieniu inwestora:
………………………………………………………………………………………………….................................
(nazwa inwestora)
……………………………………………………………...…………………………………..................................
(adres, telefon)
który planuje wykonać zamierzenie inwestycyjne pod nazwą:
………………………………………………………………………………………………….................................
(nazwa zadanie)
wnoszę o wydanie zezwolenia na lokalizację urządzenia …………………………………………………………..
(nazwa urządzenia)
w pasie drogowym drogi gminnej nr ……………. w miejscowości ………………………….................................
ul. ………………………………..………… nr dz. ew. …………………………… obręb ……………………….
w celu
………………………………………………………………………………………………….................................
II.
Planowana powierzchnia pasa drogowego zajętego przez rzut poziomy umieszczonego urządzenia
wynosi ………….. m2.
III.
Lokalizacja w/w urządzenia w pasie drogowym z uwzględnieniem jego przebiegu przedstawiona
została na załączniku nr 1 do niniejszego wniosku.
Do niniejszego wniosku załączam:
1.
Pełnomocnictwo Inwestora. 1
2.
Mapę do celów projektowych w skali 1:500 lub 1:1000 z naniesioną lokalizacją urządzenia w 2 egz.
3.
Załącznik nr 1 do wniosku – szkic sytuacyjny pasa drogowego.
4.
…………………………………………………………………………………………………………2
…………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
_______________________________
1
W przypadku wystąpienia w imieniu osób trzecich wymagane jest dołączenie pełnomocnictwa
Inwestora (opłata skarbowa – 17, - zł).
2
Zależnie od charakteru zamierzonej inwestycji Urząd Miejski może żądać dodatkowych dokumentów.
© www.signform.pl Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy, e-mail: [email protected]