docPowiatowy Zarząd Dróg w Tarnowie z siedzibą w Zgłobicach ul
download 
Reklamacja Transkrypt
Powiatowy Zarząd Dróg w Tarnowie z siedzibą w Zgłobicach ul
..................................................................... ( miejscowość i data) ................................................... ( wnioskodawca - pieczątka ) ................................................... ................................................... Powiatowy Zarząd Dróg w Tarnowie z siedzibą w Zgłobicach ul. Zgłobicka 8 33-113 Zgłobice WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA UMIESZCZENIE W PASIE DROGOWYM urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego 1. Wnioskodawca ( Wnioskodawcą jest Inwestor zadania ) .......................................................................................................................................................................... ............... ....................................................... adres ........................................................................................ tel. ........................ 1. Rodzaj umieszczanych w pasie drogowym urządzeń .................................................................................................................... 3. Lokalizacja i powierzchnia umieszczanych w pasie drogowym urządzeń a) droga powiatowa nr ................. relacji ................................................... w miejscowości......................................... ulica ................................... na odcinku .................................................. b) powierzchnia rzutu poziomego umieszczonych urządzeń ( łączna z rurami ochronnymi ) .............................. m2 . Rodzaj , wymiary , powierzchnia urządzeń nie związanych z funkcjonowaniem drogi lokalizowanych w wyniku w/w robót w pasie drogowym: Rodzaj urządzenia : kanalizacja sanitarna, Długość Szerokość Powierzchnia telekomunikacja, sieć wodociągowa, kable energetyczne, sieć gazowa, inne .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. Powierzchnia umieszczonych w pasie drogowym urządzeń [mb] ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... [m] ................... ................... ................... ................... ................... razem: [m 2] ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................ .......................m2 c) okres umieszczenia; w pierwszym roku od dnia ..............20……..r. do dnia 31 grudnia 20…….... r.; w latach następnych / nie dłużej niż 5 lat / od dnia 1 stycznia 20……….r do 31 grudnia 20……..r. 4. Decyzja Dyrektora Powiatowego Zarządu Dróg w Tarnowie z/s w Zgłobicach działającego z upoważnienia Zarządu Powiatu Tarnowskiego na lokalizację w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanej z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego ; decyzja nr ..............................................z dnia ..................................... ..................................................................... ( podpis właściciela urządzenia ) Do wniosku dołącza się: 1. Plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego a w przypadku reklamy – z podaniem jej wymiarów . Powierzchnia zajęta na czas robót , winna wynikać z projektu organizacji ruchu jeżeli jest wymagany UWAGA : Za umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego pobiera się opłaty zgodnie Uchwałą Nr XVI.115.2012 Rady Powiatu Tarnowskiego z dnia 7 lutego 2012roku.
