Wzór Odwołania od decyzji wójta

W........., dnia 18 stycznia 2010 r.
Skarżacy
/Adres/
Samorządowe Kolegium Odwoławcze
w ................
za pośrednictwem
Wójt Gminy
.....
Znak sprawy
Odwołanie
od decyzji Wójta Gminy
z dnia ............
Na podstawie art. 127 k.p.a. wnoszę odwołanie od w/w. decyzji zarzucając
naruszenie:
1) art. ................ poprzez ........................;
2) art. ................ poprzez ........................;
Wnoszę o:
1) uchylenie zaskarżonej decyzji;
2) wstrzymanie wykonania decyzji do czasu rozpoznania niniejszej
skargi, albowiem jej wykonanie spowoduje dla skarżącej
nieodwracalne i wymierne szkody w postaci ........
1
Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją....................
Załączniki:
1) odpis odwołania
2