WNIOSEK O KREDYT „SZYBKA GOTÓWKA DLA AGRO”

Załącznik nr 1
do Metryki Kredytu Szybka gotówka dla AGRO
WNIOSEK O KREDYT „SZYBKA GOTÓWKA DLA AGRO”
I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O WNISKODAWCY:
1. WNIOSKODAWCA:
Imię i Nazwisko Wnioskodawcy
Miejsce zamieszkania
Wnioskodawcy
Seria i Nr dowodu osobistego **
PESEL**
Nr telefonu
e-mail
Dane personalne współmałżonka Wnioskodawcy/innych osób wchodzących w skład gospodarstwa:
Imię i Nazwisko
Pokrewieństwo
PESEL
Dane osoby upoważnionej do kontaktów z Bankiem*:
Imię i nazwisko:
Numer telefonu:
PODMIOTY POWIĄZANE KAPITAŁOWO / MAJĄTKOWO / ORGANIZACYJNIE / PERSONALNIE*:
Nr dowodu tożsamości
/ PESEL / REGON / NIP
Imię i nazwisko / Nazwa
Rodzaj powiązania
2. WNIOSKUJEMY O UDZIELENIE KREDYTU
Rodzaj/Nazwa kredytu
Kwota
Słownie
Przeznaczenie kredytu
kredyt w rachunku bieżącym
Szybka Gotówka dla AGRO
PLN
3. TERMINY URUCHOMIENIA KREDYTU:
Jednorazowo od dnia:
4. SPŁATA KREDYTU:
Jednorazowo po 12 miesiącach z automatycznym odnowieniem
Jednorazowo po 12 miesiącach
w transzach:
Okres spłaty
od ______________________________ do _____________________________
/dzień/miesiąc/rok/
Spłata odsetek następować
będzie z
/dzień/miesiąc/rok/
rachunku bieżącego
5. SPŁATA ODSETEK:
Termin spłaty ___________________________________________________________
6. PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE:
Rodzaj zabezpieczenia
Właściciel przedmiotu
zabezpieczenia
Wartość zabezpieczenia
(polisa, wycena, faktura)
7. INFORMACJE O PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI ROLNICZEJ:
Okres
prowadzenia
/działalności rolniczej:
Jaka
jest
powierzchnia
gospodarstwa
rolnego
KRÓCEJ NIŻ 12 MIESIĘCY
CO NAJMNIEJ 12 MIESIĘCY
gospodarstwa
rolnego?
(w hektarach)
Podstawowy przedmiot działalności:
Działalność sezonowa:
Dochód z działalności podlega
podatkiem dochodowym ?
opodatkowaniu
Dochody uzyskiwane spoza gospodarstwa rolnego:
Oszacowanie wartości na
podstawie:
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Jeśli odpowiedź pozytywna to z
jakiego tytułu i wysokość dochodu
Wysokość rocznych płatności bezpośrednich ARiMR:
Czy Wnioskodawca przekazuje lub zobowiąże się do
przekazywania wszystkich płatności bezpośrednich
do gruntów rolnych na rachunek bieżący w Banku
BPS:
TAK
NIE
Czy Wnioskodawca posiada udokumentowany tytuł
prawny
do
posiadanych/użytkowanych
nieruchomości?
TAK
NIE
Czy Wnioskodawca aktualnie zalega ze spłatą swoich
zobowiązań wobec Banku BPS, innych banków lub
towarzystw leasingowych?
NIE
BRAK ZOBOWIĄZAŃ
TAK
Czy w okresie 12 miesięcy od złożenia wniosku
kredytowego wystąpiły opóźnienia w regulowaniu
zobowiązań wobec Banku BPS, innych banków lub
NIE
BRAK ZOBOWIĄZAŃ
TAK
Strona 2 z 5
towarzystw leasingowych ?
Czy łączna wartość rynkowa posiadanego majątku
osobistego
Wnioskodawcy
(pomniejszona
o
ewentualne
obciążenia)
przekracza
minimum
dwukrotność kwoty udzielonego kredytu ?
NIE
TAK
Łączna wartość majątku osobistego Wnioskodawcy
Czy Wnioskodawca posiada zaległości wobec
KRUS/ZUS, Urzędu Skarbowego, Urzędu Gminy nie
objęte ugodą?
NIE
TAK
Czy wobec Wnioskodawcy toczą się lub grożą mu
postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące
mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność
do spłaty zaciągniętych zobowiązań?
NIE
TAK
Czy nie występują żadne negatywne informacje, które
mogą mieć wpływ na prowadzoną działalność?
NIE
TAK
Czy w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą
sporządzenia
niniejszego
Wniosku
zostały
wystawione i wygasły tytuły egzekucyjne przeciwko
Wnioskodawcy w kwocie przekraczającej 1.000 PLN
lub tytuły egzekucyjne są aktualne?
NIE
TAK
8. INFORMACJE O WSPÓŁPRACY Z INNYMI BANKAMI:
Czy Wnioskodawca posiada rachunek bankowy od
minimum 6 miesięcy ?
NIE
TAK
Wnioskodawca posiada rachunek bankowy w
innym banku
NIE
TAK
Nazwa banku
Wysokość przeprowadzanych średnich miesięcznych
wpływów
NIE
TAK
Zadłużenie z tytułu kredytów, pożyczek i innych
Okres kredytowania
Nazwa banku
Kwota do spłaty
Rodzaj produktu
Strona 3 z 5
Przeprowadzam lub deklaruję przeprowadzanie
miesięcznych wpływów na rachunku w Banku w
wysokości minimum dwukrotności wnioskowanej
kwoty kredytu.
NIE
TAK
NIE
TAK
Czy Bank BPS S.A. wypowiedział Wnioskodawcy
umowę o charakterze kredytowym ?
III. Oświadczenia
1) Oświadczam, że pozostaję / nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/współmałżonką**
2) Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* akcjonariuszami Banku BPS S.A.
3) Oświadczam/y, że następujące podmioty lub osoby powiązane z naszą Firmą, organizacyjnie, personalnie są / nie są* akcjonariuszami
Banku BPS S.A. lub osobami zajmującymi w Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w radzie nadzorczej lub w zarządzie Banku.
4) Przyjmuję do wiadomości informację Banku BPS S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Płockiej 9/11b, 01-231 Warszawa, że:
1) Bank BPS S.A. będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank BPS S.A. w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy o udzielenie
kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3) Bank BPS S.A. nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych
przewidzianych w ustawie Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie
obowiązujących. W szczególności Bank BPS S.A. będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4
Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz
do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul.
Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami
określonymi w art. 105 ust.4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe;
4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych;
5) podanie danych jest dobrowolne.
5) Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank BPS S.A. z siedzibą w Warszawie przy
ul. Płockiej 9/11b, 01-231 Warszawa oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu
17a, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Bank BPS S.A., a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących
tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank BPS S.A. czynności
bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w
zakresie przewidzianym przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw.
6) Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Bank BPS S.A. w celu reklamy produktów i usług Banku.
7) Upoważniam Bank BPS S.A. do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących mojej osoby oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach.
8) Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są
zgodne ze stanem faktycznym.
Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji, oraz
działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w
ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), oraz innych przepisach
powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich
poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz.
926 z późn. zm.). Dane zostały podane dobrowolnie.
_________________________________________________
(miejscowość, data)
(pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących
Wnioskodawcę)
Oświadczenie małżonka Wnioskodawcy**
Ja niżej podpisany/a _______________________________
(imię i nazwisko)
Strona 4 z 5
wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka/ę _______________________________
(imię i nazwisko)
Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez Współmałżonka/ę z majątku wspólnego.
_________________________________________________
(miejscowość, data)
(podpis Współmałżonka / i Wnioskodawcy)
WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU
ODDZIAŁ BPS S.A.
DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU
WNIOSEK KOMPLETNY
tak
nie
DATA ZŁOŻENIA KOMPLETNEGO WNIOSKU
STATUS WNIOSKODAWCY
Klient Banku
* niepotrzebne skreślić
Strona 5 z 5
nowy Klient