Podanie - GZS w Michałowie

Wszystkie dane prosimy wypełnić pismem drukowanym na podstawie metryki urodzenia.
Podanie o przyjęcie do Gimnazjum
im. dr. Leszka Nosa w Michałowie
ul. Sienkiewicza 21
Proszę o przyjęcie mnie do pierwszej klasy Gimnazjum w Michałowie.
Nr PESEL
ucznia
1. Nazwisko ________________________________________________________________
2. Imiona _____________________________ Drugie _______________________________
3. Data urodzenia __________________________________________________________
4. Miejsce urodzenia _________________________________________________________
5. Imię i nazwisko ojca _______________________________________________________
6. Imię i nazwisko matki ______________________________________________________
7. Adres zamieszkania ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Adres zameldowania na pobyt stały ___________________________________________
9. Adres zameldowania na pobyt tymczasowy______________________________________
10.Telefon kontaktowy w razie nagłego wypadku ___________________________________
11.Gimnazjum organizuje lekcje religii prawosławnej i katolickiej. Czy wyrażają państwo
zgodę na uczestniczenie syna/córki?
TAK
NIE
jeżeli TAK to na jaką ? ______________________________________________________
12. Uczestnictwo dziecka w zajęciach z wychowania do życia w rodzinie: TAK
NIE
13. Nazwa szkoły, do której chodzi kandydat _______________________________________
____________________________________________________________________________
Podpis kandydata
_______________________
Podpis matki/ojca lub opiekuna
____________________________
Załączniki:
 świadectwo ukończenia klasy VI Szkoły Podstawowej
 zaświadczenie ze sprawdzianu OKE
 1 fotografia podpisana
W gimnazjum obowiązuje:
 zmiana obuwia
 strój gimnastyczny (biała koszulka, czarne lub granatowe szorty gimnastyczne)
 zakaz makijażu i noszenia biżuterii
Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym
przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym
podaniu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły.
Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
Nr.101 poz.926 z pn. zm.)
________________________________
data, podpis matki / prawnej opiekunki
_______________________________
data, podpis ojca / prawnego opiekuna