wniosek o wydanie karty plastikowej

Wniosek o wydanie dodatkowego certyfikatu
w postaci karty plastikowej
Lp.
1. Nazwisko
Opis
2.
Imię
3.
Data urodzenia
4.
Miejsce urodzenia
5.
PESEL
6.
Kod pocztowy
7.
Miasto
8.
Ulica
9.
Numer
Dane uczestnika
10. Telefon
11. E-mail
12. Rodzaj certyfikatu *
13. Nr posiadanego certyfikatu**
PL-
14. Data wydania certyfikatu**
__ __ __ __- __ __ - __ __
15. Numery certyfikatów ECDL-A***
PL-A3
PL-A4
PL-A5
PL-A6
16. Daty wydania certyfikatów ***
17. Zdjęcie uczestnika
<tu wkleić
fizycznie albo
wstawić przed
wydrukiem
elektronicznie
zdjęcie
uczestnika>
* wpisać rodzaj produktu: ECDL Core, ECDL Start, ECDL CAD, ECDL Webstarter, ECDL Project Planning, ECDL IT Security, EPP GIS,
EPP e-Guardian, e- Citizen, e-Nauczyciel, e-Urzędnik). W przypadku certyfikatu ECDL Advanced dopisać także numer modułu (AM3,
AM4, AM5,AM6).
** w przypadku zamówienia karty równocześnie z certyfikatem papierowym, numer i datę wydania certyfikatu pozostawić niewypełnione
*** wypełnić w przypadku wniosku o wydanie karty ECDL Expert
Występuję o wydanie mi dodatkowego certyfikatu w postaci karty plastikowej. Wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych przez PTI Polskie Biuro ECDL w celach realizacji programu
certyfikacji.
........................................
Potwierdzenie danych przez
Egzaminatora ECDL
Pieczątka i podpis
..............................................
Data i podpis uczestnika
Data i podpis
Wniosek, dowód wniesienia opłaty oraz plik graficzny ze zdjęciem (w formacie jpg, gif lub tif, rozdzielczość min. 400x500
pikseli) należy przesłać do Polskiego Biura ECDL. Uwaga: Pliku graficznego można nie wysyłać jeśli zostało wklejone zdjęcie o
dobrej jakości.