Imię i nazwisko z korespondencji seryjnej

Wyższa Szkoła Zarządzania i Przedsiębiorczości
im. Bogdana Jańskiego w Łomży
ul. Krzywe Koło 9, 18-400 Łomża
www.lomza.janski.edu.pl
[email protected]
tel. (086) 216 70 50, fax. (086) 216 47 75
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
DLA KANDYDATÓW NA SZKOLENIE
NA OPIEKUNA W ŻŁOBKU LUB KLUBIE DZIECIĘCYM
(wypełnia pracownik szkoły)
Data wpływu
............................................
Nr ewid. ..........................................................
Proszę o przyjęcie mnie na Szkolenie na opiekuna w żłobku lub klubie dziecięcym
w Wyższej Szkole Zarządzania i Przedsiębiorczości im. Bogdana Jańskiego w Łomży na
Wydziale Ekonomiczno-Społecznym.
WYPEŁNIA KANDYDAT
(proszę wypełnić drukowanymi literami)
1. Nazwisko: .................................................... Imiona: .................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: dzień .................. miesiąc ................................. rok ........................
w ............................................. woj. ........................................ kraj .................................................
3. Imiona rodziców: ................................, ............................., .......................................................
(ojciec)
(matka)
(nazwisko panieńskie matki)
4. Stan cywilny: ........................., narodowość ............................., obywatelstwo .......................
5. Seria i nr dowodu osobistego: .........................................., PESEL ..........................................
6. Adres stałego zameldowania:
ulica ........................................................., nr domu ........................, nr mieszkania.......................,
miejscowość .................................................woj................................., kod pocztowy ..................,
telefon wraz z kierunkiem .........................................., telefon komórkowy....................................
7. Adres do korespondencji: ..........................................................................................................
..........................................................................................................................................................,
8. Wykształcenie:...........................................................................................................................
/nazwa szkoły, miejscowość, data ukończenia/
.......................................................................................................................................................
Obecnie pracuję zawodowo ........................................... na stanowisku .......................................
w: .....................................................................................................................................................
(nazwa firmy i telefon kontaktowy)
9. Odbyte kursy, szkolenia (nazwa kursu, szkolenia).
1............................................................................................................................ ..........
2......................................................................................................................................
3............................................................................................................................ ..........
10. Do podania załączam: kserokopia dowodu osobistego (obustronnie)
Oświadczam, że dane zawarte w zgłoszeniu są zgodne z prawdą.
Płatności za uczestnictwo w kursie należy dokonać przelewem na rachunek bankowy:
Bank Pekao S.A. 93 1020 1332 0000 1102 0618 6102 z dopiskiem Szkolenie na opiekuna
w żłobku w kwocie:
Wpisowe 75 zł
Płatność jednorazowa wynosi 1450 zł lub
płatność w ratach:
I rata 750 zł
II rata 700 zł
Faktury wystawiane będą na podstawie przesłanych kart zgłoszeniowych i wysyłane pocztą.
Oświadczamy, że jesteśmy płatnikami podatku VAT i upoważniamy Wyższą Szkołę Zarządzania
i Przedsiębiorczości im. Bogdana Jańskiego w Łomży do wystawienia faktury VAT bez naszego podpisu.
Proszę o wystawienie faktury za kurs:
Imię nazwisko / Nazwa firmy..........................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Adres ....................................................................................................................... ........................
NIP ................................................................................................
Wyrażam zgodę na wystawienie faktury bez podpisu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Wyższą Szkołę Zarządzania i Przedsiębiorczości im. Bogdana Jańskiego
w Łomży moich danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r.
o ochronie danych osobowych, Dz. U. nr 133, pozycja 883).
Łomża, dnia .............................................
........ .................................................
(czytelny podpis kandydata)
ADNOTACJA UCZELNI
Przyjęto/ nie przyjęto na Szkolenie na opiekuna w żłobku lub klubie dziecięcym
Data ............................................................
........... .....................................
(podpis Dziekana)
Wydano zaświadczenie o ukończeniu Szkolenia na opiekuna w żłobku lub klubie dziecięcym
Nr ............................ dnia ...........................................
.................... ........................
(podpis Dziekana)
* niewłaściwe skreślić
WYPEŁNIA ZAKŁAD PRACY
Kieruję Pana/Panią ........................................................................................................
Na w/w kurs i wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na oddelegowanie na czas trwania kursu oraz wyrażam zgodę/nie
wyrażam zgody* na partycypację w kosztach kształcenia.
...............................................
/miejscowość, data/
* niewłaściwe skreślić
...................................................
/pieczęć i podpis pracodawcy/