karta zgłoszenia dziecka do punktu przedszkolnego w puńcowie

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W PUŃCOWIE
DANE OSOBOWE DZIECKA:
Imię i nazwisko dziecka : ......................................................................................................................
Drugie imię …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia : ......................................................................................................................
Pesel dziecka ..........................................................................................................................................
Adres zamieszkania dziecka :……………………………………………………………………………………………………………………………….
….…………….………………………........................................................................................................................................
Adres zameldowania dziecka ( jeżeli jest inny niż zamieszkania):……………………………………………………………………
............................................................................................................................................................................
Od kiedy dziecko będzie uczęszczało do punktu przedszkolnego (proszę podać datę) ............................................
Czas pobytu dziecka w punkcie przedszkolnym - od godz. : ........................... do godz. : ........................
Czy dziecko będzie uczęszczało na zajęcia religii (dot. dzieci 5 i 6 letnich) :
tak
nie
Liczba i rodzaj posiłków (śniadanie, obiad, podwieczorek) …………………………………………………………………………………
Jeżeli tak, to będzie to:
religia katolicka
religia ewangelicka
DANE RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW:
Imię i nazwisko Matki (Prawnego Opiekuna) : ……………………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko Ojca (Prawnego Opiekuna) …………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania Rodziców/Prawnych Opiekunów:………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zameldowania Rodziców/prawnych Opiekunów (jeżeli jest inny niż zamieszkania)………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefony kontaktowe do Rodziców/Prawnych Opiekunów:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..............................
Miejsce pracy Matki (Opiekunki) i nr telefonu: …………………………………………………………………………………………………
Miejsce pracy Ojca (Opiekuna) i nr telefonu ……………………………………………………………………………………………………
Dodatkowe informacje o dziecku (wypełniają rodzice):
Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności, opinię o wczesnym wspomaganiu rozwoju dziecka,
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego( tak/ nie);w przypadku posiadania w/w dokumentów należy
dołączyć kopię w załączeniu, stała choroba, alergie, inne problemy, także psychologiczno - pedagogiczne:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
·
·
Oświadczam, że powyższe informacje, są zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam, nie wyrażam * zgodę na publikowanie wizerunku mojego dziecka przez Punkt
Przedszkolny w ramach promocji i konkursów :
·
Wyrażam, nie wyrażam * zgodę na objęcie mojego dziecka opieką lekarską i profilaktyczną na
terenie punktu przedszkolnego:
* właściwe podkreślić
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w „Karcie zgłoszenia
dziecka do Punktu Przedszkolnego” dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania placówki
(zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych).
...............................................
(podpis Rodzica/Opiekuna)
DEKLARACJA:
Deklaruję, że moje dziecko ...................................................................................................................................
będzie przyprowadzane i odbierane z punktu przedszkolnego przez : (osoby pełnoletnie)
LP
IMIĘ I NAZWISKO
NR TELEFONU
z przestrzeganiem godzin otwarcia placówki tj. : od 6.30 do 15.30
Uwaga !
Dziecko przyprowadzone do punktu przedszkolnego należy osobiście oddać pod opiekę nauczyciela.
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu
jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
....................................................
(podpis Matki lub Opiekunki)
..............................................
(podpis Ojca lub Opiekuna)