KARTA DROGOWA DACIA DUSTER PP 0898H

Załącznik nr 6 do Regulaminu w sprawie zasad korzystania
z samochodu służbowego w Urzędzie Miejskim Gminy Łobżenica
KARTA DROGOWA
Nr ........................................
.......................................................................
data ...........................................................................
(pieczęć jednostki organizacyjnej)
Samochód osobowy (marka i typ)
Nr rejestracyjny
DACIA DUSTER
PP 0898H
Pojazd samochodowy sprawny do wyjazdu
UWAGI
Nazwisko i imię kierowcy
TAK
NIE
....................................................
(podpis kierowcy)
PALIWO I MATERIAŁY
Pobrane
gdzie
ilość
Podpis pracownika
DATA I PODPIS OSOBY WYDAJĄCEGO KARTĘ
PODPIS KIEROWCY
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
Numer kolejny
zlecenia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Cel podróży
Skąd
Dokąd
Odjazd
godz./min.
Stan licznika
przy wyjeździe
Przyjazd
godz./min.
Stan licznika
przy powrocie
Przebieg
km
Oświadczenie lub potwierdzenie pobytu
służbowego
Podpis kierowcy