wypata_wkladow_bez_rezygnacji__kkop

IDENTYFIKATOR:……………….……….…
………………………...
(miejscowość, data)
…………………………………………………………..
(nazwisko i imię)
…………………………………..………………………
(jednostka, adres zamieszkania)
…………………………………………….……………
(nr telefonu)
PESEL:………………………………………………..
Do Zarządu
KKOP przy KMP w Koninie
Wniosek o wycofanie wkładów bez rezygnacji z członkostwa.
Zwracam się z prośbą o wycofanie z KKOP przy KMP w Koninie wkładów
członkowskich w kwocie ………..................., słownie ……………………………………………………………………………
Jednocześnie deklaruję dalej pozostać członkiem KKOP KMP Konin. Wycofane wkłady proszę
przelać na mój rachunek bankowy nr:
………………………….
( własnoręczny podpis)
ZAŚWIADCZENIE
Na podstawie posiadanych dokumentów KKOP zaświadcza, że stan konta wnioskodawcy na
dzień………………..………20..………..…..roku
Wynosi:
- wkłady………………………………..……….
- zadłużenie………………………..….………
- pozostało ……………………..…………….
………………………………………………..
( data i podpis księgowej)
Decyzja Zarządu KKOP
Zarząd KKOP w dniu………………20…..…… roku podjął decyzję o wypłaceniu wnioskodawcy
wkładów członkowskich w wysokości ………………………… ……………….
Przewodniczący………………………………….
Z-ca przewodniczącego ………………………….…………
Członek Zarządu……………………………….
Członek Zarządu ………………………..……………………
Członek Zarządu …………………………….
Formularz wypełniamy czytelnie