deklaracja przystąpienia/zgłoszenie aktualizacyjne
Transkrypt
deklaracja przystąpienia/zgłoszenie aktualizacyjne
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA / ZGŁOSZENIE AKTUALIZACYJNE DO MIĘDZYZAKŁADOWEJ KASY ZAPOMOGOWO-POŻYCZKOWEJ PRACOWNIKÓW OŚWIATY W PŁOCKU Przeznaczenie formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat) zgłoszenie nowego członka do MKZP aktualizacja danych członka MKZP DANE INDENTYFIKACYJNE 1. Nazwisko 2. Pierwsze imię 4. Numer ewidencyjny PESEL 5. Wykonywany zawód (zaznaczyć właściwy kwadrat) Nauczyciel 6. Telefon 3. Drugie imię Administracja, obsługa Emeryt 7. Telefon komórkowy ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA 8. Ulica 9. Nr domu 11. Miejscowość 12. Kod pocztowy 10. Nr lokalu 13. Poczta MIEJSCE PRACY 14. Nazwa placówki 15. Organ prowadzący placówkę lub nazwa pracodawcy 16. Nazwa jednostki dokonującej potrąceń (płatnik wynagrodzeń) Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Międzyzakładowej Kasy Zapomogowo-Pożyczkowej Pracowników Oświaty w Płocku*. Jednocześnie oświadczam że: 1. Będę ściśle przestrzegać obowiązującego regulaminu, który jest mi znany, uchwał walnego zebrania oraz postanowień władz MKZP. 2*. Opłacę wpisowe określone regulaminem - spowoduję przelanie moich wkładów, z , której byłem poprzednio członkiem. 3*. Deklaruję miesięczny wkład członkowski w wysokości zł. Zgadzam się na potrącenie przez Zakład Pracy z mojego wynagrodzenia i zasiłku chorobowego 4. zadeklarowanych wkładów oraz spłat udzielanych mi pożyczek i upoważniam Zarząd MKZP do bezpośredniego podejmowania tych należności w zakładzie pracy. Zgoda ta obowiązuje przez cały czas trwania członkowstwa. 5. Przyjmuję do wiadomości, że wycofanie przeze mnie zgody na potrącanie mi wkładów i spłaty pożyczek spowoduje skreślenie mnie z listy członków MKZP. 6. Zobowiązuję się zawiadomić zarząd MKZP o każdej zmianie mojego miejsca zamieszkania. 7. W razie mojej śmierci zgromadzone przeze mnie wkłady członkowskie po potrąceniu ewentualnego zadłużenia wypłacić wymienionej niżej osobie lub obciążyć ją pozostałym zadłużeniem. 18. Imię 17. Nazwisko 19. Pokrewieństwo zamieszkały(a) w 20. Ulica 21. Nr domu 23. Miejscowość 24. Kod pocztowy Data wypełnienia deklaracji: Podpis składającego deklarację r r r r - m m - d d * - nie dotyczy lub nie wypełnia się w przypadku aktualizacji danych członka MKZP 22. Nr lokalu 25. Poczta Uchwałą Zarządu MKZP z dn. r r r r r r członków MKZP dnia r m m m m r Skarbnik - przyjęty(a) w poczet - - - d d d d - Przewodniczący Sekretarz Adnotacje o zmianie wysokości wkładów: Na podstawie uchwały walnego zebrania członków z dnia: r - od dnia: r r r r - m - r r - m m - d potrąca się wkłady członkowskie w wysokości: m r d zł. Podpis d d