Druk - format pdf - Starostwo Powiatowe w Grudziądzu

Starostwo Powiatowe w Grudziądzu, ul. Małomłyńska 1, 86 -300 Grudziądz
Wydział Architektury i Budownictwa
INWESTOR
/ Imię i nazwisko /
Potwierdzam
odbiór
ADRES
Kod pocztowy
Miejscowość
opieczętowanego/ych
Dziennika/ów
Budowy
Na działce
działkach
Nr dziennika
budowy
z dnia
Dot. inwestycji
1
2
3
4
5
w miejscowości : …………………………………………………………………… gmina :
sprawa nr :
AB. 6740 .
…………………….……
. 20
………………………………………………………………
z dnia :
……………
Decyzja nr : AB. 6740 -
………………………………….……
Grudziądz, dnia ……………………………………… 20………… r.
……………….……………….……
20………… r.
. 20 …………
…………………………………………………………
Podpis inwestora
Druk 8. 07.02’16 gk
…….…………………………………………………………………………………………………………………….….
…….…………………………………………………………………………………………………………………….….
…….…………………………………………………………………………………………………………………….….
Starostwo Powiatowe w Grudziądzu, ul. Małomłyńska 1, 86 -300 Grudziądz
Wydział Architektury i Budownictwa
INWESTOR
/ Imię i nazwisko /
Potwierdzam
odbiór
ADRES
Kod pocztowy
Miejscowość
opieczętowanego/ych
Dziennika/ów
Budowy
Na działce
działkach
Nr dziennika
budowy
z dnia
Dot. inwestycji
1
2
3
4
5
w miejscowości : …………………………………………………………………… gmina :
sprawa nr :
AB. 6740 .
…………………….……
. 20
z dnia :
……………
Decyzja nr : AB. 6740 Grudziądz, dnia ……………………………………… 20………… r.
Druk 8. 07.02’16 gk
………………………………………………………………
………………………………….……
……………….……………….……
20………… r.
. 20 …………
…………………………………………………………
Podpis inwestora