Formularz interaktywny

Załącznik do zarządzenia nr 91.103.2015
Wójta Gminy Wiązowna z dnia 17.06.2015 r.
FORMULARZ KONSULTACYJNY
projektu uchwały Rady Gminy Wiązowna w sprawie zasad i trybu przeprowadzania
konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy Wiązowna
Projekt uchwały Rady Gminy Uwagi do zapisu
Wiązowna w sprawie
projektu uchwały
Proponowane
brzmienie zapisu
Uzasadnienie
zasad i trybu przeprowadzania
konsultacji społecznych
z mieszkańcami gminy
Wiązowna
Opinia i jej uzasadnienie do projektu uchwały Rady Gminy Wiązowna
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu
konsultacyjnym wyłącznie dla potrzeb konsultacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
…..................................................
podpis
Imię i nazwisko, miejsce zamieszkania (nazwa miejscowości)
Wypełniony formularz konsultacyjny należy przekazać do Biura Obsługi Mieszkańców
Urzędu Gminy Wiązowna, 05-462 Wiązowna, ul. Lubelska 59 lub przesłać za pośrednictwem
poczty elektronicznej na adres: [email protected] do dnia 31 lipca 2015 r. do godz. 16.00.
Uwaga!
Nie będą brane pod uwagę formularze konsultacji wypełnione anonimowo
oraz przekazane do Urzędu Gminy Wiązowna pocztą elektroniczną/przekazane
do Biura Obsługi Mieszkańców Urzędu Gminy Wiązowna po godz. 16.00 dnia 31 lipca
2015 r.