Oświadczenie o możliwości połączenia działki z drogą publiczną

........................... ..... / ..... / 20…....r.
/miejscowość/
.................................................
.................................................
.................................................
/imię, nazwisko, adres, tel./
Wójt Gminy Gdów
Wniosek: Oświadczenie o możliwości połączenia działki z drogą publiczną
Proszę o wydanie oświadczenia o możliwości połączenia działki nr .......................
z drogą publiczną stanowiącą działkę nr ........................... w miejscowości
.................................. poprzez istniejący*/projektowany* zjazd.
Na wyż. wym. działce planuję:
......................................................................................................................................
Załączniki do wniosku:
1.
2.
mapa w skali 1 : 500, 1 : 1000 obejmująca teren działki z zaznaczonym zjazdem.
dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości (w przypadku służebności przejazdu –kserokopia
aktu notarialnego z wpisaną służebnością).
...............................................
/podpis wnioskodawcy/
* niepotrzebne skreślić