Miejski Zarząd Dróg w Płocku

Płock, dnia...................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
(wnioskodawca – imię i nazwisko, adres
lub nazwa i siedziba)
Miejski Zarząd Dróg w Płocku
......................................................................
ul. Bielska 9/11, 09 - 400 Płock
......................................................................
(NIP,PESEL,REGON)
......................................................................
(telefon)
WNIOSEK
o wydanie oświadczenia o możliwości połączenia działki z drogą publiczną zgodnie z
art. 34 ust. 3 pkt. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (j.t.Dz. U. z 2016r.
poz. 290)
Proszę o wydanie oświadczenia o możliwości połączenia działki nr ....................................................
z drogą publiczną ........................................................................................................... w Płocku
Do wniosku należy załączyć:
1. 2 egz. Projektu zagospodarowania działki z naniesioną lokalizacją zjazdu w skali 1:500;
2. inne dokumenty umożliwiające określenie dostępu do drogi publicznej;;
3. kserokopię ostatecznej decyzji o warunkach zabudowy lub decyzji o lokalizacji inwestycji celu publicznego. W przypadku terenu objętego
miejscowym planem zagospodarowania terenu należy przedłożyć odpis planowanego zamierzenia inwestycyjnego (tj. tytuł zamierzenia,
program inwestycyjny, wskazany dokładny sposób obsługi komunikacyjnej - od terenu inwestycji do drogi publicznej itp.
(czytelny podpis osoby (osób) uprawnionej)