Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w
Transkrypt
Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Sobieskiego 279A, 84 -200 Wejherowo Zespół Obsługi Programów PFRON www.pcprwejherowo.pl e-mail: [email protected] tel. 58 672 40 63 wew. 15 fax. 58 672-40-63 wew. 17 ...................... .................................................. Nr sprawy Data wpływu kompletnego wniosku Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób prawnych i jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej. Część A: Informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Nr tel.: kierunkowy: ............ tel.: ..................................... Województwo Nr faxu: ............................... 2. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: (pieczątka imienna) (pieczątka imienna) podpis: ........................................................... podpis: ....................................................... 3. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Status Prawny Zakres terytorialny działania wnioskodawcy REGON Nr rejestru sądowego Data wpisu do rejestru sądowego 1 Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP Nr identyfikacji PFRON Data uzyskania statusu ZPCh Nazwa banku Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT Tak: □ Nr konta bankowego Nie: □ Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: m. in.: cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje Wnioskodawca prowadzi działalność na rzecz osób niepełnosprawnych: od ....................... roku Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: □ społecznej □ zawodowej □ leczniczej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie raz w miesiącu) ....................................... 2 4. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON Tak: □ Nie: □ Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON Tak: □ Nie: □ Kwota zaległości 5. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Razem: Cel Termin rozliczenia Razem kwota rozliczona: Stan rozliczenia Źródło:PFRON / STAROSTWO POWIATOWE ____________________ w tym na rzecz: Część B: Informacje o przedmiocie wniosku 1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 3 2. Miejsce realizacji zadania (planowane) Pełna nazwa: Miejscowość Powiat Kod pocztowy Województwo Nr posesji Ulica Nr tel.; kierunkowy Gmina Nr tel: Nr fax: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 3. Uzasadnienie konieczności zakupu sprzętu: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 4. Przewidywane efekty (wskazać liczbę osób niepełnosprawnych korzystających z efektów zadania, w tym liczbę osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności): ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 5. Termin rozpoczęcia i planowany czas realizacji zadania: (czas realizacji określić w miesiącach) 4 6. Ogólna wartość nakładów dotychczas ponoszonych przez wnioskodawcę na realizację zadania od końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek, wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania. Własne środki przeznaczone na realizację zadania: 7. Informacja o innych potwierdzonych źródłach finansowania inne źródła finansowania ogółem: z tego: a) b) 8. Kwota wnioskowanego dofinansowania ............................ złotych (słownie ................................................................................................................................................) 9. Inne informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 5 Część C: Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: Załączono do wniosku TAK / NIE Nazwa załącznika Uzupełniono Data TAK / NIE uzupełnienia (wypełnia pracownik) 2. Aktualny wypis z rejestru sądowego lub wypis z ewidencji działalności gospodarczej (ważny 3 miesiące) Statut lub umowa spółki 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 1. 4. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach 5. Oświadczenie pełnomocnika o zgodzie na wykorzystanie danych osobowych, koniecznych do realizacji zadania zgodnie z ustawą z dn.29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (DzU Nr 133 poz. 883) 6. Jeżeli wnioskodawca jest przedsiębiorcą: informacja o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z ustawą z dn. 30.06.2000 r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowania pomocy publicznej dla przedsiębiorców (DzU Nr 60, poz 704) 7. Jeżeli wnioskodawca jest zakładem pracy chronionej: a. Potwierdzona kopia decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej; b. Informacja o koncie naliczenia oraz sposobie wykorzystania zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przez datą złożenia wniosku. 8. Dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności zw. z rehabilitacją osób niepełnosprawnych co najmniej przez dwa lata przed złożeniem wniosku 6 9. Udokumentowanie źródeł finansowania na realizację przedsięwzięcia objętego wnioskiem: a. Własnych b. Pozyskanych z innych źródeł niż PFRON 10. Szczegółowy preliminarz sprzętu 11. Inne dokumenty: a) b) c) Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji imprezy. Uprzedzony o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że nie posiadam wymaganych zobowiązań wobec PFRON. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów realizacji programu dofinansowania. Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych osobowych, koniecznych do realizacji zadania zgodnie z ustawą z dn.29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U Nr 133 poz. 883). Oświadczam, że posiadam własne środki finansowe na pokrycie organizowanej imprezy. ............................................................................ ( data i podpis osób uprawnionych do realizacji wnioskodawcy) 7 Uwaga! w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A i części B, ewentualnie wpisać „ nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca w odpowiedniej rubryce wpisać ”w załączeniu – załącznik nr .........)” czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Załącznik nr ............... do ............................................................................... Szczegółowy preliminarz sprzętu Lp. Nazwa Cena jednostkowa Ilość sztuk Razem: 8 Wartość ogółem Do weryfikacji PCPR