Załącznik nr 2_Oświadczenie Uczestnika projektu

Projekt „Stawiam na siebie” realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych
Załącznik nr 2 do Regulaminu udziału w projekcie
……………………………………
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
REALIZOWANEGO W RAMACH
INICJATYWY NA RZECZ ZATRUDNIENIA LUDZI MŁODYCH
Dane osobowe:
Imię
Nazwisko
PESEL lub data urodzenia1
□ Kobieta
Płeć
□ Mężczyzna
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
(DD-MM-RRRR) - wypełnia realizator
projektu
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z okazanym dokumentem tożsamości.
……………………………………………………………..…………………
(data i czytelny podpis osoby reprezentującej Beneficjenta projektu)
Proszę o zaznaczenie informacji dotyczących Pana/Pani sytuacji w momencie
rozpoczęcia udziału w projekcie 2:
□
Jestem bezrobotny(a)
tzn. jestem:
a) zarejestrowany(a) w urzędzie pracy jako
zarejestrowany w ewidencji urzędów pracy) lub
bezrobotny(a)
(bezrobotny
b) nie pracuję i nie jestem zarejestrowany(a) w urzędzie pracy, ale poszukuję pracy
i jestem gotowy(a) do jej podjęcia (bezrobotny niezarejestrowany w ewidencji
urzędów pracy)
□
Jestem bierny(a) zawodowo
tzn. nie pracuję, nie jestem zarejestrowany(a) w urzędzie pracy i nie poszukuję pracy
1
2
Wpisanie daty urodzenia możliwe jest wyłącznie w przypadku braku numeru PESEL.
Możliwy jest wybór maksymalnie dwóch opcji jednocześnie.
Biuro Projektu
ul. Długa 6, 58-100 Świdnica, tel. 74 660 64 89, kom. 786 230 564,
e-mail: [email protected] lub [email protected]
1
Projekt „Stawiam na siebie” realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych
□
Nie uczę się ani nie szkolę
tzn. nie uczestniczyłem(am) w edukacji formalnej (np. nie uczęszczałem(am) na
zajęcia w szkole lub na uniwersytecie) ani nie brałem(am) udziału w szkoleniu
(rozumianym jako forma aktywizacji finansowana ze środków publicznych) podczas
ostatnich czterech tygodni
Jednocześnie oświadczam, że:
□
□
□
□
□
□
□
nie należę do grupy młodzieży z pieczy zastępczej opuszczającej pieczę (do roku po
opuszczeniu instytucji pieczy);
nie jest matką opuszczającą pieczę (do roku po opuszczeniu instytucji pieczy);
nie jest absolwentem młodzieżowych ośrodków wychowawczych i młodzieżowych
ośrodków socjoterapii (do roku po opuszczeniu);
nie jest absolwentem specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych i specjalnych
ośrodków wychowawczych (do roku po opuszczeniu);
nie jest matką przebywającą w domach samotnej matki
nie jest osobą młodą opuszczającą zakłady karne lub areszty śledcze (do roku po
opuszczeniu);
deklaruję chęć podjęcia zatrudnienia
Ponadto potwierdzam, że:

zapoznałem/am się z Regulaminem udziału w projekcie "Stawiam na siebie",
zobowiązuję się do jego przestrzegania i nie wnoszę do niego żadnych zastrzeżeń .

zapoznałam
się
z
istotnymi
warunkami
udziału
w
projekcie,
prawami
i obowiązkami uczestnika i zobowiązuje się, w szczególności, w przypadku jego
nie przestrzegania i/lub rezygnacji w trakcie realizacji, do zwrotu kosztów
poniesionych przez Projektodawcę we wskazanym termini e.

wszystkie
informacje
zawarte
w
przedłożonym
przeze
mnie
Formularzu
zgłoszeniowym stanowiącym Załącznik nr 1 do Regulaminu udziału w projekcie
są aktualne oraz zgodne z prawdą.

jeżeli w trakcie mojego udziału w projekcie wystąpią okoliczności powoduj ące
zmianę
mojego
statusu
zawodowego,
prowadzące
w
konsekwencji
do
niekwalifikowania mnie do dalszego udziału w projekcie, poinformuję o tym
zdarzeniu Projektodawcę i odstąpię od udziału w projekcie.
Biuro Projektu
ul. Długa 6, 58-100 Świdnica, tel. 74 660 64 89, kom. 786 230 564,
e-mail: [email protected] lub [email protected]
2
Projekt „Stawiam na siebie” realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i wizerunku do celów
związanych z realizacją projektu.
Wyrażam zgodę na udział w badaniu/ach monitoringowym/ych, które odbędą się
w trakcie/po zakończeniu mojego udziału w projekcie.
Zostałem/łam poinformowany/na, że uczestniczę w projekcie współfinansowan ym przez
Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie powyżej informacje są prawdziwe
i kompletne. Przyjmuję do wiadomości, że informacje te mogą podlegać weryfikacji
przez upoważnione instytucje (np. urzędy kontroli skarbowej) na podstawie krajowych
rejestrów (np. rejestr ZUS, rejestr PUP) pod względem ich zgodności z prawdą.
..................................................................
(data i czytelny podpis uczestnika projektu)
Biuro Projektu
ul. Długa 6, 58-100 Świdnica, tel. 74 660 64 89, kom. 786 230 564,
e-mail: [email protected] lub [email protected]
3