ofertacenowa - przetargi.dzieciatkajezus.pl.

Oznaczenie sprawy: 98/KH/2012
Załącznik nr 1 do SIWZ
.....................................
Pieczęć Wykonawcy
OFERTA CENOWA
Pełna nazwa i adres Wykonawcy..............................................................................................................................................................................
tel. ……………………………….........…….… faks: ……………………..……..…….……….. e-mail: ………………………….………….……………….
NIP: ……………………………..………..…… REGON: …………….….…………………..… województwo: .................................................................
UWAGA! Zamawiający wymaga wpisania przez Wykonawcę w ofercie cenowej: producenta, nazwy handlowej (własnej) produktu i nr katalogowego
produktu (jeśli produkt posiada)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy
się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. Akceptujemy warunki płatności.
2. Oświadczamy, że akceptujemy projekt umowy. Jednocześnie zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, podpisać umowę bez zastrzeżeń,
w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego.
3. Oświadczamy, że oferowany przez nas asortyment jest zgodny z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ.
4. Oświadczamy, że cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z zakupem i dostawą do siedziby Zamawiającego (w tym m.in. koszty opakowania,
transportu i rozładunku) oraz podatek VAT.
5. Oświadczamy, ze zamówienia realizujemy siłami własnymi/ polegając na zasobach (wskazać jakich) innych podmiotów na zasadach określonych
w art. 26 ust. 2b ustawy pzp (niepotrzebne skreślić)
6. Nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy będzie pełnił/a: ......................................................, tel. ............................................................
Nazwa Banku …………………………………………………………
nr konta bankowego Wykonawcy............................................................................................
……....................................., dnia .............................
Miejscowość
…………………………………………………….………………
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy)
UWAGA!
PROSZĘ WYPEŁNIĆ TABELE TYLKO TYCH PAKIETÓW, NA KTÓRE SKŁADANA JEST OFERTA
1
Oznaczenie sprawy: 98/KH/2012
Pakiet nr 1 – SYSTEM DO USUWANIA CIAŁ OBCYCH Z UKŁADU NACZYNIOWEGO (umowa komisowa)
Ilość
Lp.
Przedmiot zamówienia
1
System do usuwania ciał obcych z układu naczyniowego – 2 szt.
1. skład zestawu: pętla, torker, Introduktor, cewnik
2. 3 pętle nitinolowe w systemie z wtopionymi włóknami
platynowymi
3. rozmiar 3.2F
4. zakres pracy: 2-8mm
5. długość cewnika 150cm, pętli 175cm
6. możliwość repozycjonowania cewników żylnych
i oczyszczania cewników żylnych z powłoki fibrynowej
7. przeniesienie obrotu 1:1
8. materiał: FEP (Teflon)
Cena
Cena
jednostkowa
jednostkowa
brutto
netto w PLN
w PLN
za 1 szt.
za 1 szt.
Wartość netto
w PLN
Wartość brutto
w PLN
2 szt.
Wartość netto Pakietu nr 1 wynosi: ..................................................................... zł
Słownie: .................................................................................
Wartość brutto Pakietu nr 1 wynosi: ..................................................................... zł
Słownie: .................................................................................
........................................, dnia .............................
Miejscowość
Producent,
model (typ)
nr katalogowy
................................................................
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania Wykonawcy)
2
Oznaczenie sprawy: 98/KH/2012
Pakiet nr 2 – KOSZULKI DIAGNOSTYCZNE WPROWADZAJACE
Ilość
Lp.
Przedmiot zamówienia
Cena
Cena
jednostkowa
jednostkowa
brutto
netto w PLN
w PLN
za 1 szt.
za 1 szt.
Wartość netto
w PLN
Wartość brutto
w PLN
Producent,
model (typ)
nr katalogowy
Koszulki diagnostyczne, wprowadzające – 20 szt.
1.
2.
3.
4.
1
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Średnica F5-F9
Długość 35cm, 45cm, 55cm, 90cm
Marker na końcu koszulki dobrze widoczny w obrazie rtg,
Duża średnica wewnętrzna przy zminimalizowanej grubości
ścian koszulki
Zatrzask pomiędzy dilatatorem i koszulką,
Silikonowa sześciopłatkowa zastawka uszczelniająca,
Pokrycie koszulki z zewnątrz oraz ścian kanału
wewnętrznego silikonem
Duża odporność na zagięcie,
Dilatator stopniowo zwężający się w odcinku dystalnym i
odpowiednio wyprofilowany koniec koszulki mający na celu
ograniczenie urazów podczas przechodzenia przez tkanki
i ścianę naczynia.
Koszulka zbrojona oplotem stalowym
20 szt.
Wartość netto Pakietu nr 2 wynosi: ..................................................................... zł
Słownie: .................................................................................
Wartość brutto Pakietu nr 2 wynosi: ..................................................................... zł
Słownie: .................................................................................
........................................, dnia .............................
Miejscowość
................................................................
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania Wykonawcy)
3
Oznaczenie sprawy: 98/KH/2012
Pakiet nr 3 – PROWADNIKI NACZYNIOWE, IGŁY ANGIOGRAFICZNE, TORQUER
Ilość
Lp.
Przedmiot zamówienia
Cena
Cena
jednostkowa
jednostkowa
brutto
netto w PLN
w PLN
za 1 szt.
za 1 szt.
Wartość netto
w PLN
Wartość brutto
w PLN
Producent,
model (typ)
nr katalogowy
Prowadnik naczyniowy – 50 szt.
1. powłoka teflonowa
1
2. średnice: 0.032”-0.038”
50 szt.
3. długości: 180-190-200cm
4. końcówka typu J
Igła angiograficzna 18G – 30 szt.
2
1. długość 7cm
30 szt.
2. kompatybilność z prowadnikiem 0.038”
Torquer – 50 szt.
1. mechanizm zaciskowy
3
2. łatwość manipulacji prowadnikiem wieńcowym
50 szt.
3. powierzchnia zapewniająca pewny uchwyt,
4. zacisk pewnie trzymający prowadnik
OGÓLNA WARTOŚĆ PAKIETU
---------------
Wartość netto Pakietu nr 3 wynosi: ..................................................................... zł
Słownie: .................................................................................
Wartość brutto Pakietu nr 3 wynosi: ..................................................................... zł
Słownie: .................................................................................
........................................, dnia .............................
Miejscowość
.................................................................
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania Wykonawcy)
4
Oznaczenie sprawy: 98/KH/2012
Pakiet nr 4 – PROWADNIKI DO POMIARU FFR (umowa komisowa)
Ilość
Lp.
Przedmiot zamówienia
Cena
Cena
jednostkowa
jednostkowa
brutto
netto w PLN
w PLN
za 1 szt.
za 1 szt.
Wartość netto
w PLN
Wartość brutto
w PLN
Producent,
model (typ)
nr katalogowy
Prowadnik do pomiaru FFR – 20 szt.
1
Prowadnik do oceny cząstkowej rezerwy przepływu (FFR)
kompatybilny z aparatem RADI ANALYSER XPRESS St. Jude.
20 szt.
Wartość netto Pakietu nr 4 wynosi: ..................................................................... zł
Słownie: .................................................................................
Wartość brutto Pakietu nr 4 wynosi: ..................................................................... zł
Słownie: .................................................................................
........................................, dnia .............................
Miejscowość
...................................................................
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania Wykonawcy)
5