Karta do głosowania

KARTA DO GŁOSOWANIA BUDŻETU
OBYWATELSKIEGO 2017
Imię osoby głosującej
Nazwisko osoby głosującej
PESEL osoby głosującej
Imię matki osoby głosującej
ODDAJĘ SWÓJ GŁOS NA NASTĘPUJĄCY PROJEKT ZADANIA W RAMACH BUDŻETU OBYWATELSKIEGO GMINY
IŁŻA NA 2017

Budowa skateparku

Izba Pamięci Bolesława Leśmiana
*
(Proszę zaznaczyć 1 z powyższych projektów poprzez postawienie znaku „x” w kratce obok wybranego projektu)
Dane pozyskiwane są dobrowolnie od osoby, której dotyczą.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz.
2135 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miejski w Iłży dla
potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności zgłoszonych danych w celu przeprowadzenia procedury
budżetu obywatelskiego na 2017 rok.
- Osobie głosującej przysługuje prawo dostępu do własnych danych osobowych oraz ich poprawiania.
- Dane ulegają zniszczeniu po zatwierdzeniu przez Burmistrza Gminy Iłża wyników głosowania.
- Oświadczam, że mam ukończone 18 lat.
Data ………………………….. Podpis osoby głosującej ……………………………………………
Głos uznaje się za nieważny, jeżeli zachodzi co najmniej jedna z poniższych okoliczności:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Głos oddano na więcej niż 1 projekt
Głos oddano na innej karcie niż niniejszy wzór
Mieszkaniec odda więcej niż jedną kartę w głosowaniu na projekty.
Wpisane w karcie imię i nazwisko lub numer PESEL są nieczytelne, błędne lub brak numeru PESEL
Głos odda osoba nie będąca mieszkańcem Gminy Iłża.
Oświadczenie na karcie nie zostało podpisane.