Wniosek o wystawienie certyfikatu z danymi Subskrybenta

Załącznik nr 1
EGZEMPLARZ SUBSKRYBENTA
Wniosek o wystawienie certyfikatu z danymi Subskrybenta
Proszę o wystawienie certyfikatu zawierającego następujące dane:
Kraj:
Imię (imiona) i nazwisko (nazwiska):
PESEL lub NIP:
(limit pojedynczej transakcji której można dokonać w sposób ważny przy użyciu certyfikatu):
Kwota:
Waluta:
Dane kontaktowe Subskrybenta (nie są zapisywane w certyfikacie)
Telefon:
Adres e-mail:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Wnioskuję o wystawienie certyfikatu oraz oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
………………………………………………………………….

Podpis Subskrybenta
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Zgoda na wykorzystanie klucza
Niniejszym wyrażam zgodę na umieszczenie klucza publicznego o identyfikatorze (skrót SHA-1):
w kwalifikowanym certyfikacie wystawionym przez Enigma Systemy Ochrony Informacji, zapisanym na karcie elektronicznej numer:
………………………………………………………………….

Podpis Subskrybenta
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hasło do unieważnienia certyfikatu:
UWAGA!!! Hasło należy zachować w bezpiecznym miejscu i chronić przed utratą i ujawnieniem
Siedziba firmy: ENIGMA Systemy Ochrony Informacji Sp. z o.o., ul. Jutrzenki 116, 02-230 Warszawa, tel. 22 570 57 10, faks 22 570 57 15, www.enigma.com.pl
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydz. Gospodarczy KRS 0000160395, NIP 526-10-29-614, kapitał zakładowy: 273 500 PLN
Centralny Punkt Rejestracji CenCert, Al. Krakowska 20 A, 05-090 Raszyn, tel. 801 055 015, tel./fax 22720 79 55, www.cencert.pl