SI CEPiK

SI CEPiK - MSW
WNIOSEK O CERTYFIKAT KLUCZA PUBLICZNEGO
DLA URZĄDZENIA WSPÓŁPRACUJĄCEGO
Z SYSTEMEM INFORMATYCZNYM CEPiK
pieczęć Subskrybenta
Uwaga: wniosek należy wypełniać drukowanymi literami, pozostawiając puste kratki pomiędzy poszczególnymi członami. Jeżeli nazwa nie mieści się w jednym
rzędzie kratek, należy kontynuować w kolejnych rzędach, w miarę możliwości nie dzieląc przy tym wyrazów i innych członów nazwy.
Podstawa wnioskowania o certyfikat: Decyzja nr 15/ADSxP/10 na udostępnianie staroście toruńskiemu danych i informacji
zgromadzonych w CEK i CEP za pośrednictwem sieci dedykowanej WAN-CEPiK z wykorzystaniem, urządzeń teletransmisji.
Nazwa polityki certyfikacji, której dotyczy wniosek: „Polityka certyfikacji dla urządzeń Systemu Informatycznego CEPiK”
1 8 -
Data wypełnienia wniosku: (DD-MM-RRRR):
I.
0 8 -
2 0 1 3
Rodzaj wniosku (wybrać właściwą opcję):
x
Wydanie certyfikatu dla nowego użytkownika
Zawieszenie certyfikatu nr ………….
Wydanie dodatkowego certyfikatu
Uchylenie zawieszenia certyfikatu nr ………….
Odnowienie certyfikatu / recertyfikacja
Unieważnienie certyfikatu nr …………
Uzasadnienie wniosku: wygaśnięcie terminu ważności certyfikatu
II.
Pełna nazwa Subskrybenta:
S T A R O S T W O
P O W I
A T O W E
T O R U Ń
III. Adres do korespondencji:
Ulica, nr:
L E Ś N A
2 2 1
/
6
Kod pocztowy, miejscowość:
0 1 -
0 1 2
,
T O R U Ń
IV. REGON:
8 1 4 6 7 9 0 0 0
V.
Lokalizacja urządzenia1
Ulica, nr:
Kod pocztowy, miejscowość:
-
1
,
Należy wypełnić w przypadku zlokalizowania urządzenia w innym miejscu niż adres Subskrybenta .
Strona 1 z 2
VI. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania Subskrybenta:
Imię, nazwisko: Jan Kowalski
Numer telefonu: 878 717 8902
Adres e-mail: [email protected]
VII. Dane osoby upoważnionej do zarządzania nośnikami kluczy kryptograficznych (nośnik nr 1) 2:
Imię, nazwisko: Anna Waltz
Numer telefonu: 878 717 8901
Adres e-mail: [email protected]
VIII. Dane osoby upoważnionej do zarządzania nośnikami kluczy kryptograficznych (nośnik nr 2) 2:
Imię, nazwisko: Stanisław Kwiat
Numer telefonu: 878 717 8906
Adres e-mail: stanisł[email protected]
IX. Dane osoby upoważnionej do odbioru nośników kluczy kryptograficznych lub dostarczenia zgłoszeń certyfikacyjnych
i odbioru certyfikatów:
Imię, nazwisko: Tomasz Koc
Numer telefonu: 878 717 890
Adres e-mail: [email protected]
Rodzaj dokumentu tożsamości3: Dowód osobisty
X.
Seria i numer dokumentu3: AAA123123
Proszę o wydanie certyfikatu na podstawie (wybrać właściwą opcję):
x
wygenerowanej po stronie CC MSW pary kluczy kryptograficznych
zgłoszenia certyfikacyjnego w formacie PKCS#10 załączonego na nośniku/ach w liczbie…..(słownie)…………………
XI. Proszę o wydanie 1 (maksymalnie 2 szt.) certyfikatu/ów:
Zakres zastosowania certyfikatu
Wnioskowane
Certyfikat Serwera Uwierzytelnienia

Certyfikat Serwera TLS

Certyfikat Urządzenia Dostępowego TLS

Certyfikat Urządzenia Sieciowego VPN

Przyjmuję do wiadomości uregulowania zawarte w „Polityce certyfikacji dla urządzeń Systemu Informatycznego CEPiK” i z chwilą otrzymania certyfikatów
zobowiązuję się przestrzegać zasady w niej zawarte.
STAROSTA TORUŃSKI
JAN KOWALSKI

Toruń dnia, 18.08.2013
Jan Kowalski
miejscowość, data
pieczęć i podpis wnioskodawcy lub osoby
upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy
2
Zarządzanie nośnikiem nr 1 i nośnikiem nr 2 nie może być realizowane przez jedna osobę. Pozycje VII i VIII należy wypełnić w przypadku ubiegania się o 2 certyfikaty.
3
Wypełniać tylko w przypadku odbioru osobistego certyfikatu osoby upoważnionej przez Subskrybenta w siedzibie MSW.
Strona 2 z 2