ZAŚWIADCZENIE LEKARZA RODZINNEGO 1. Imię i nazwisko

Zaświadczenie wydaje lekarz rodzinny
dla osoby ubiegającej się o przyjęcie do
ośrodka wsparcia
ZAŚWIADCZENIE LEKARZA RODZINNEGO
1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do ośrodka wsparcia
……………………………………………………………………………………………………
2.Adres zamieszkania …………………………………………………………………………..
3.Szczegółowa diagnoza ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
4.Zalecone leki, dawkowanie ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5..Zachowania niebezpieczne
jeśli występowały to jakie? ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
6.Opis aktualnego stanu zdrowia osoby badanej i prognoza ………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………….
7.Charakterystyczne cechy funkcjonowania osoby badanej w środowisku
………………………...…………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………………
…………………………….……………………………………………………………………
……………………………….……………………………………………………
8.Lekarz prowadzący ( imię i nazwisko, adres, numer telefonu)
…………………………………..………………………………………………………………
………………………………….………………………………………………………………
9.Uwagi uzupełniające i zalecenia lekarza ….…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
10.Wskazania do udziału badanego w zajęciach terapeutycznych ośrodka wsparcia
( proszę podkreślić właściwą odpowiedź)
tak
nie
11. Informacja dotycząca sprawności w zakresie sprawności lokomocyjnej:
(proszę podkreślić właściwą odpowiedź)
a) osoba porusza się samodzielnie,
b) osoba wymaga stosowania środków pomocniczych (jakich?)…………………………...
……………………………………………………………………………………………
c) osoba porusza się na wózku
……………………………………….
(miejscowość i data)
……………. .……………………………………
(podpis i pieczęć lekarza)