Oświadczenie kandydata

Załącznik nr 9 do Regulaminu konkursu „ Plebiscyt - II Dzierżoniowska Gala Sportu”
Oświadczenie kandydata
w ramach konkursu pod nazwą „ Plebiscyt – II Dzierżoniowska Gala Sportu 2016”
na terenie Miasta Dzierżoniowa
Kategoria
1.
„Najlepszy Sportowiec Dzierżoniowa 2016”
2.
„Najlepszy Trener Sportowy Dzierżoniowa 2016”
„Największy Talent Sportowy 2016”
„Największe Osiągnięcie Sportowe 2016”
„Inicjatywa Sportowa 2016”
„Ambasador Sportu Dzierżoniowskiego 2016”
„Sponsor Roku 2016”
„Osobowość Sportowa 2016”
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Wstaw znak - X przy właściwej
kategorii
I. Dane osobowe kandydata:/jeżeli dane nie zostaną uzupełnione, formularz nie zostanie przyjęty/.
Imię i nazwisko: …………………………………………………………………….………………….....................….…..
Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………..….…......................……..
Adres zamieszkania: /kod pocztowy, miasto, ulica, numer domu/ numer mieszkania/.
.................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………..……………...................................
Adres do korespondencji: /jeśli inny niż adres zamieszkania/.
.................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………..……………...................................
Telefon kontaktowy: ...............................................................................................................................................................
E-mail:……………………………………………………………...…………………………….……………….............…
Miejsce nauki lub pracy …………………………………………………………………………..………………................
.................................................................................................................................................................................................
Pesel..................................................................NIP...............................................................................................
Seria i numer dowodu osobistego/paszportu*........................................................................................................
Nazwa banku i numer rachunku bankowego:
................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………........................................
Imię i Nazwisko – posiadacza rachunku /w przypadku osoby niepełnoletniej - podać imię i nazwisko rodzica/.
................................................................................................................................................................................
Miejsce składania informacji podatkowych: Nazwa i adres Urzędu Skarbowego:
................................................................................................................................................................................
II. Oświadczenie:
1. Świadom(a) odpowiedzialności karnej, cywilno- prawnej i dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych,
oświadczam, że podane przeze mnie w formularzu zgłoszeniowym informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
2. Biorąc udział w Plebiscycie akceptuje treść niniejszego Regulaminu i wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich
danych osobowych podanych Burmistrzowi Dzierżoniowa w poniższym zakresie ”na podstawie art. 24 ust. 1
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ) oraz
wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych przez Burmistrza Dzierżoniowa z siedzibą
w Dzierżoniowie, Rynek 1, będącego administratorem danych, dla celów organizacji i przeprowadzenia Plebiscytu, wyłonienia i powiadomienia ewentualnych zwycięzców oraz przekazanie ewentualnych nagród”.
3. Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz, że mam prawo kontroli przetwarzania swoich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych oraz ich poprawiania.”
4. Jestem/nie jestem* zatrudniony na podstawie umowy o pracę/innego tytułu*
.................................................w.................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
(podać jakiego) (nazwa zakładu pracy).
5. Moja podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne z tytułu stosunku pracy wynosi co najmniej minimalne wynagrodzenie/jest niższa od minimalnego wynagrodzenia*.
6. Jestem studentem uczelni..............................................................nr legitymacji.......................................
7. Wnoszę/nie wnoszę* o objęcie mnie na zasadach dobrowolności ubezpieczeniem chorobowym.
8. Wnoszę/nie wnoszę* o objęcie mnie na zasadach dobrowolności ubezpieczeniem emerytalnym,
rentowym, chorobowym.
9. Mam/nie mam* ustalonego prawa do emerytury/renty*
nr................................................................................................................................................................
10. Posiadam/nie posiadam* stopień
niepełnosprawności....................................................................................................................................
(podać jakie)
11. Zobowiązuję się powiadomić o zmianach mających wpływ na ubezpieczenie społeczne.
* niepotrzebne skreślić
Data zgłoszenia:........................................
Podpis kandydata: …...............................................
Dzierżoniów, dnia ….......................r.
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisana/-y …......................................................................., wyrażam zgodę:
➔ na wykorzystanie mojego wizerunku oraz załączonych zdjęć do formularza zgłoszeniowego nr ….
➔ na wykorzystanie zdjęć z imprezy - uroczystego rozstrzygnięcia Plebiscytu, która odbędzie się
10 lutego 2017 r.
do celów promocyjnych na wszelkich polach eksploatacji związanych z organizacją
i przeprowadzeniem przez Burmistrza Dzierżoniowa „Plebiscytu – II Dzierżoniowska Gala Sportu
2016r.” ogłoszonego Zarządzeniem nr 622/2016 Burmistrza Dzierżoniowa z dnia 17 listopada 2016r.
Podpis kandydata: …..............................................