docAmbasador Sportu Dzierżoniowskiego 2016
download 
Reklamacja Transkrypt
Ambasador Sportu Dzierżoniowskiego 2016
Załącznik nr 6 do Regulaminu konkursu „ Plebiscyt - II Dzierżoniowska Gala Sportu” Formularz zgłoszeniowy w kategorii: „Ambasador Sportu Dzierżoniowskiego 2016” w ramach konkursu pod nazwą „ Plebiscyt – II Dzierżoniowska Gala Sportu 2016” na terenie Miasta Dzierżoniowa I. Dane osoby zgłaszającej: Imię i Nazwisko: ……………………………......…………………………….…………………….…….…….…....….…. Klub sportowy: ……………………………………………………………………….……........….…………….....….….. II. Dane osobowe kandydata: /jeżeli dane nie zostaną uzupełnione, formularz nie zostanie przyjęty/. Imię i nazwisko: …………………………………………………………………….…………………..……...…............... Dyscyplina: …………………………………………………………………………………………………..…….............. Klub sportowy:....................................................................................................................................................................... Trener:…………………………………………………………………………………………………..…………............... Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………..….……........….….....….. Adres zamieszkania: /kod pocztowy, miasto, ulica, numer domu/ numer mieszkania/........................................................... …............................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ Adres do korespondencji:/jeśli inny niż adres zamieszkania/. ................................................................................................................................................................................................ ……………………………………………………….......……………………………….…..….........……......................... Telefon kontaktowy: ............................................................................................................................................................. E-mail:……………………………………………………………...…………………........……………………....…….… Miejsce nauki lub pracy ……………………………………………………………….......…………..……….....……….. ................................................................................................................................................................................................ Pesel..........................................................................NIP....................................................................................................... Seria i numer dowodu osobistego/paszportu*........................................................................................................................ Nazwa banku i numer rachunku bankowego: ................................................................................................................................................................................................ …………………………………………………………………........………………………..…………….......................... Imię i Nazwisko – posiadacza rachunku /w przypadku osoby niepełnoletniej - podać imię i nazwisko rodzica/. ................................................................................................................................................................................................ Miejsce składania informacji podatkowych: Nazwa i adres Urzędu Skarbowego: ................................................................................................................................................................................................ III. Uzasadnienie: /jeżeli uzasadnienie nie zostanie uzupełnione, formularz nie zostanie przyjęty/. Opis: dot. sportowca który reprezentuje klub sportowy mający swoją siedzibę na terenie Gminy Miejskiej Dzierżoniów i/lub w każdy sposób inny sposób jest identyfikowany z Gminą Miejską Dzierżoniów, który w 2016 roku przyczynił się do promowania lub propagowania dyscyplin sportowych, które mają znaczenie dla Miasta Dzierżoniowa; wraz z dokumentami potwierdzającymi ten wynik /poświadczonymi za zgodność z oryginałem/. DO FORMULARZA NALEŻY DOŁĄCZYĆ ZDJĘCIA KANDYDATA W WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI /format JPG. w ilości 5 szt./ płyta CD/DVD ………….....................................…………………………………………………………………………………….....….. ………………………………………………………………….....................................…………………………...…..….. ………………………………………………………………………………………….....................................…...…..….. …………………………………………………………………………………………………............................................ …………………………………………………………………………………………………............................................ ……………………………………………………………………………………................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ …………………………………………………………….................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………............................................ …………………………………………………………………………………………………............................................ ……………………………………………………………………………………................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ …………………………………………………………….................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………............................................ …………………………………………………………………………………………………............................................ ……………………………………………………………………………………................................................................ …………………………………………………………………………………………………............................................ ……………………………………………………………………………………................................................................ Opinia klubu sportowego w sprawie przyznania wnioskowanej nagrody lub wyróżnienia: / w przypadku składania wniosku przez osobę fizyczną/. …………………………………………………………………………………….....................…………………..…...….. ……………………………………………………………………………………….....................................…….....…….. ……………………………………………………………………………………….....................................…….....…….. ……………………………………………………………………………………….....................................…….....…….. ……………………………………………………………………………………................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………….................................................................... …………………………………………………………………………………………………………..……...……….….. ………………………………………………………………………………….........…………………..……..……….….. ………………………………………………………………………………………………………………........................ ................................................................................................................................................................................................ Data zgłoszenia: ……………………………………..... Podpis osoby zgłaszającej: ……………………….....….. IV. Oświadczenie: 1. Świadom(a) odpowiedzialności karnej, cywilno- prawnej i dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane przeze mnie w formularzu zgłoszeniowym informacje są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Biorąc udział w Plebiscycie akceptuje treść niniejszego Regulaminu i wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych podanych Burmistrzowi Dzierżoniowa w poniższym zakresie ”na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ) oraz wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych przez Burmistrza Dzierżoniowa z siedzibą w Dzierżoniowie, Rynek 1, będącego administratorem danych, dla celów organizacji i przeprowadzenia Plebiscytu, wyłonienia i powiadomienia ewentualnych zwycięzców oraz przekazanie ewentualnych nagród”. 3. Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz, że mam prawo kontroli przetwarzania swoich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych oraz ich poprawiania.” Data zgłoszenia: ……………………………………. Podpis kandydata: ………........………………......
