Chirurgia onkologiczna dolu podskroniowego

E. Nazim-Zygadło i inni
PRACE ORYGINALNE
Chirurgia onkologiczna dołu podskroniowego
The infratemporal fossa oncological surgery
Elżbieta Nazim-Zygadło, Paweł Cenda, Maciej Modrzejewski,
Paweł Dobosz, Maciej Sokoła, Andrzej Kozok
Kliniczny Oddział Otolaryngologiczny Wojskowego Szpitala Klinicznego w Krakowie
Kierownik: dr n. med. A. Kozok
Summary
Introduction. The infratemopral fossa pathology cases are very rare. They grow unnoticed for considerable period until there
are some impairments of function of the anatomical structures of the place. Aim. The aim of the paper was to recollect the
information about rare cases the pathological state of the area in common laryngological practice. Material and mehod. The
study was carried out on three cases with tumors localizated in the infratemporal fossa, treated in Department of Otolaryngology of Military Clinical Hospital in Krakow (Poland) in the period from 2006 to 2008. The surgical treatment was preceded
by precise picture diagnostic. The transzygomatiz approach were used in two cases. The buccal approach to maxilla in one
case. Furthermore, in the last case the tumor expanded to parapharyngeal space which was explorated by parotido-cervical
approach. The delayed post operative follow-up were carried out.
H a s ł a i n d e k s o w e : dół podskroniowy, nowotwór
K e y w o r d s : infratemporal fossa, neoplasm
Otolaryngol Pol 2008; LXII (4): 432–435 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
Dół podskroniowy jest przestrzenią leżącą poniżej
i przyśrodkowo od łuku jarzmowego, ograniczoną
bocznie przez gałąź żuchwy, przyśrodkowo przez
blaszkę boczną wyrostka skrzydłowatego kości klinowej. Ograniczenie przednie stanowi powierzchnia
podskroniowa szczęki. Od tyłu dół podskroniowy
zamyka wyrostek rylcowaty i pęczek wielkich naczyń
szyjnych.
Przestrzeń dołu podskroniowego łączy się od góry
z dołem skroniowym, do tyłu z dołem zażuchwowym,
do przodu i przyśrodkowo z dołem skrzydłowo-podniebiennym (przez jednoimienną szczelinę). Z podstawą czaszki omawianą przestrzeń łączą otwory owalny
i kolcowy. Z oczodołem – szczelina oczodołowa dolna.
Dół podskroniowy nie ma dolnego ograniczenia i płynnie przechodzi w przestrzeń przygardłową.
Głównymi strukturami omawianej okolicy są mięśnie skrzydłowe (boczny i przyśrodkowy), splot skrzydłowy (żylny), tętnica szczękowa, nerw żuchwowy,
struna bębenkowa i przywspółczulny zwój uszny
[1, 2].
Mimo wielu lat, jakie minęły od podziału zaproponowanego przez Conley’a [3], nadal jest on stosowany
ze względu na swoją przejrzystość.
Wyróżniamy w nim guzy pierwotnie wywodzące się
ze struktur dołu podskroniowego, guzy wrastające do
dołu z sąsiednich rejonów anatomicznych i najrzadsze
– guzy przerzutowe.
Guzy pierwotne, zwykle otorebkowane (za wyjątkiem naczyniaków chłonnych) zachowują strukturę
histoformatywną tkanek, z których się wywodzą (naczyniaków, nerwiakowłókniaków). Pierwotne guzy
złośliwe tej okolicy to głównie mięsaki limfatyczne,
złośliwe guzy osłonkowe, włókniakomięsaki i mięśniakomięsaki prążkowane zarodkowe.
Wrastające do dołu podskroniowego guzy łagodne
wywodzą się z tkanek sąsiedztwa. Są to np.: naczyniaki, nerwiakowłókniaki, kostniaki, oponiaki
i szkliwiaki wrastające z podniebienia, policzka, dołu
skrzydłowego, oczodołu, jamy czaszki, rejonu zatok
przynosowych, ucha, otaczających struktur kostnych.
Obszerną i zróżnicowaną grupę stanowią guzy złośliwe również wrastające z sąsiedztwa. Region tylnoboczny i tylny dołu podskroniowego infiltrowany
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
432
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Chirurgia onkologiczna dołu podskroniowego
jest przez nowotwory wywodzące się z policzka,
żuchwy, przyusznicy mięśni żwaczy czy przewodu
słuchowego zewnętrznego. Przedni i przyśrodkowy
rejon dołu podskroniowego naciekany jest przez nowotwory szczęki, wyrostka skrzydłowego, oczodołu,
jamy czaszki, podniebienia i nosogardła. Ta grupa
przysparza największych trudności klinicznych.
Guzy przerzutowe stanowią najmniej liczną grupę.
Wśród nich zdarzają się raki jajnika czy przerzuty
czerniaka.
Nie ma jednoznacznych specyficznych wczesnych
symptomów rozrostu nowotworowego obejmującego dół podskroniowy. Wywiad najczęściej obejmuje
niespecyficzne bóle głowy. Objawy przedmiotowe
występują w postaci obrzęków twarzy, najczęściej
obserwujemy narastające uwypuklenie policzka.
Zmiany wyrastające ponad łuk jarzmowy lub w dół
w kierunku policzka świadczą o dużym miejscowym
zaawansowaniu procesu chorobowego. Ucisk mas
nowotworowych na struktury dołu podskroniowego
może powodować ból i szczękościsk, zwłaszcza przy
naciekającym agresywnie typie guza. Oczywiście przy
nacieczeniu zatok, ucha, przyusznicy, oczodołu należy się spodziewać objawów charakterystycznych dla
zajęcia tych struktur [3–5].
Diagnostyka guzów dołu podskroniowego oparta jest na badaniu klinicznym oraz wynikach
badań obrazowych i biopsji. Wykonanie badania
tomografią komputerową pozwala na uwidocznienie zakresu zmiany obejmującej dół podskroniowy
oraz na oceną ewentualnego naciekania i destrukcji
okolicznej tkanki kostnej. Badanie TK umożliwia też
przeprowadzenie celowanej biopsji cienkoigłowej,
niezbędnej do wstępnej oceny histologicznej guza
[6, 7]. Wstępnej, gdyż materiał biopsyjny często nie
pozwala patologowi na podjęcie pewnego rozpoznania, a co za tym idzie ryzykowne jest planowanie
okaleczającej operacji opierając się jedynie na wyniku cienkoigłowej biopsji. Uzupełnieniem diagnostyki obrazowej powinno być badanie rezonansem
magnetycznym z kontrastem, lepiej uwidaczniające
tkanki miękkie. Pomocne jest ono w określeniu
penetracji wewnątrzczaszkowej i ewentualnego naciekania mięśni. W diagnostyce zmian o charakterze
naczyniowym wskazane jest wykonanie badania
angiograficznego.
CEL
Celem pracy jest przypomnienie o rzadko występujących w codziennej praktyce laryngologicznej schorzeniach onkologicznych dołu podskroniowego.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Ryc. 1. Przestrzeń dołu podskroniowego według
Berkovitza i wsp. [1]
MATERIAŁ
OPIS PRZYPADKÓW
Przypadek 1
Pacjentka B.S., lat 75, (historia choroby nr 11718/06),
przyjęta z powodu guza zlokalizowanego w okolicy
skroniowej prawej. Zmiana została zauważona przez
chorą we wrześniu 2006 roku. W dniu przyjęcia stwierdzono nad prawym łukiem jarzmowym w części tylnej
miękki, niebolesny guz o średnicy około 3 cm.
Po raz pierwszy hospitalizowana w 2004 roku,
wówczas wykonano usunięcie guza prawej przestrzeni przygardłowej z operacją węzłową prawostronną
oraz następową radioterapią (w badaniu hist.-pat. Ca
planoepitheliale).
W trakcie hospitalizacji na Klinicznym Oddziale
Laryngologii celem oceny rozległości procesu chorobowego i jego stosunku do struktur otaczających wykonano badanie tomograficzne, stwierdzając w prawej okolicy skroniowej pogrubienie tkanek miękkich do około
3 cm od kości skroniowej na obszarze średnicy ok.
7,5 cm o niejednorodnej strukturze obejmujące okolicę
skroniową oraz dół podskroniowy. Nie uwidoczniono
destrukcji tkanki kostnej w sąsiedztwie guza. Pacjentka
została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego.
10.10.2006 z cięcia w okolicy przedusznej prawej
poszerzonego o cięcie poziome w kierunku oczodołu
odsłonięto częściowo śliniankę przyuszną prawą oraz
gałązki górne i środkowe nerwu twarzowego uwidaczniając nad łukiem jarzmowym guz o średnicy około
4 cm, naciekający mięsień skroniowy i penetrujący
do dołu podskroniowego. Wykonano resekcję łuku
jarzmowego, a następnie usunięto guz w granicach
widocznych makroskopowo zdrowych tkanek. Prze-
433
E. Nazim-Zygadło i inni
Tabela I. Dostępy chirurgiczne do dołu podskroniowego
Approach
Transoral transantral via superior gingivolabial sulcus
Transpalatinal
Extended maxillotomy
Extended osteoplastic maxillotomy
Maxillary swing
Transmandibular
Transzygomatic
Facial translocation
Transcranial
bieg pooperacyjny niepowikłany. W obrazie histopatologicznym stwierdzono Acinic cell carcinoma. Chorą
wypisano z oddziału w stanie ogólnym i miejscowym
dobrym (ryc. 2).
Przypadek 2
Pacjentka B.D., lat 54, (historia nr 488/08), hospitalizowana w styczniu 2008 roku z powodu utrzymującego
się od kilku tygodni obrzęku tkanek miękkich policzka
prawego. Stwierdzono obecność guza w obrębie policzka, dołu podskroniowego i przestrzeni przygardłowej
po stronie prawej. Pierwszy raz pacjentka operowana
w 1996 roku z powodu Ca acinocellulare nosa i zatoki
szczękowej prawej. Z powodu cech wznowy operowana wielokrotnie w zakresie nosa i masywu szczękowo-sitowego. 15.01.08 r. z cięcia Moura poszerzonego
o cięcie nadwargowe w kierunku policzka odsłonięto
guz zlokalizowany w obrębie tkanek miękkich policzka prawego oraz jamie po operacji prawej zatoki
szczękowej. Zmiana penetrowała w kierunku prawego
Author (Year)
Sewal I (1926)
Kornfehl (1996)
Krause & Baker (1982)
Catalano and Biller (1993)
Wei (1991) Hernandez (1986)
Conley and Barbosa (1956–1961)
Barbosa (1961)
Janecka (1990)
Sekhar (1987)
dołu podskroniowego i przestrzeni przygardłowej. Guz
usunięto. Zabieg poszerzono o selektywne usunięcie
węzłów chłonnych szyi po stronie prawej. Okres pooperacyjny bez powikłań. Chora wypisana z oddziału
w stanie ogólnym dość dobrym.
Przypadek 3
Pacjent I.G., lat 47, hospitalizowany (historia choroby 1506/07) w lutym 2007 r. z powodu egzofitycznego guza o średnicy około 2 cm zlokalizowanego
w okolicy przedusznej lewej. Zmiana pojawiła się
około 6 miesięcy temu stopniowo się powiększając. W badaniu biopsyjnym stwierdzono obecność
chondrosarcoma. W wywiadzie 10 lat temu zabieg
usunięcia chemodectoma okolicy ucha lewego. Pacjent zakwalifikowany do leczenia operacyjnego.
05.02.07 r. z ciecia okrężnego z marginesem około
2,5 cm usunięto guz z okolicy skroniowej lewej,
penetrujący do kości skroniowej. Rozległy ubytek
tkanek pokryto przeszczepem skóry z uda prawego.
Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Pacjent wypisany w stanie ogólnym dobrym. W ramach leczenia
skojarzonego, w Instytucie Onkologii w Krakowie
chory został poddany radiochemioterapii.
DYSKUSJA
Ryc. 2. Obraz guza dołu podskroniowego w tomografii
komputerowej
434
Postępowanie lecznicze w nowotworach dołu podskroniowego obejmuje chirurgię, radioterapię i leczenie skojarzone. Techniki operacyjne przedstawiają
wiele możliwych dostępów, uzależnionych zwłaszcza od położenia guza i jego charakteru. Szczególnie
w guzach złośliwych preferowane są szerokie dostępy
pozwalające na osiągnięcie właściwej radykalności
onkologicznej i bezpiecznej hemostazy [3, 8]. Stosowane dojścia operacyjne zostały przedstawione
w tabeli I [4].
Radioterapia i chemioterapia zarezerwowane są
w celu uzupełnienia leczenia chirurgicznego bądź
jako leczenie z wyboru, ze względu na specyfikę anato-
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Chirurgia onkologiczna dołu podskroniowego
miczną rejonu, a często także małą promienioczułość
guzów.
Leczenie operacyjne w opisywanych w pracy przypadkach poprzedzone było wnikliwą diagnostyką
obrazową. Dwukrotnie zastosowano dojście przezjarzmowe, w jednym przypadku dojście policzkowe
dobocznie od masywu szczęki. Ponieważ guz połączony był z przestrzenią przygardłową, dotarto do niej
poszerzając cięcie do dojścia przyuszniczo-szyjnego.
Dostęp przezjarzmowy poprzedzony był zawsze wcześniejszym odsłonięciem i wypreparowaniem nerwu
twarzowego.
WNIOSKI
1. Dół podskroniowy jest trudnym rejonem w postępowaniu diagnostycznym i leczniczym. Objawy
kliniczne są wyjątkowo skąpe i rozwijają się skrycie,
co często stanowi przyczynę opóźnień w ustaleniu
prawidłowego rozpoznania.
2. Rozpoznanie oparte jest zwłaszcza na technikach
obrazowych uzupełnionych badaniem biopsyjnym.
3. Najczęstszą metodą postępowania jest leczenie
chirurgiczne. Najbardziej oszczędzające są dojścia
przezjarzmowe po wcześniejszym wypreparowaniu
nerwu VII. Kiedy guz wrasta w struktury policzka, dostęp przezpoliczkowy dobrze uwidacznia operowany
obszar. Dojście to można poszerzyć o typową operację
przestrzeni przygardłowej, jak wykonano z zadowalającym wynikiem u jednej z naszych chorych.
4. Obecność w tym rejonie ważnych naczyń, nerwów oraz sama lokalizacja skłaniają do możliwie
oszczędnego operowania, co wpłynęło na różnorodność opracowanych i wykorzystywanych dostępów
chirurgicznych.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
PIŚMIENNICTWO
1. Berkovitz B, Moxham B. A textbook of head and neck anatomy.
Year Book Medical Publisher, 1988.
2. Bochenek A, Reicher M. Anatomia człowieka, PZWL, Warszawa
2003.
3. Conley JJ. Tumors of the infratemporal fossa. Arch Otolaryngol
1964; 79: 498–504.
4. Tiwari R, Quak J, Egeler S, Smeele L, Waal IV, Valk PV, i wsp. Tumors
of the infratemporal fossa. Skull Base Surg 2000; 10: 1–9.
5. Łepkowski A, Dej S, Grabska M, Sośnierz M. Diagnostyka
i leczenie guzów dołu podskroniowego. Otolaryngol Pol 1991;
45: 422–425.
6. Spearman M, Curtin H, Dusenbery D, Janecka IP, Reyna EL.
Computed tomography-directed fine needle aspiration of skull
base parapharyngeal and infratemporal fossa masses. Skull Base
Surg 1995; 5: 199–205.
7. Yu Q, Wang P, Shi H, Luo J, Sun D. The lesions of the
pterygopalatine and infratemporal spaces: Computed tomography
evaluation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
1998; 85: 742–751.
8. Terasaka S, Sawamura Y, Goto S, Fukushima T. A lateral
transzygomatic-transtemporal approach to the infratemporal
fossa: technical note for mobilization of the second and third
branches of the trigeminal nerve. Skull Base Surg 1999; 9:
277–287.
Adres autora:
Wojskowy Szpital Kliniczny
Oddział Otolaryngologiczny
ul. Wrocławska 1-3
30-901 Kraków
Pracę nadesłano: 14.03.2008 r.
Zaakceptowano do druku: 03.06.2008 r.
435