KARTA ZAPISU DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

KARTA ZAPISU DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO DZIAŁAJĄCEGO
PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRZYWEJ
IM. 10 BRYGADY KAWALERII PANCERNEJ
ROK SZKOLNY 2014/2015
(Kartę należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy podkreślić odpowiednio TAK lub
NIE).
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do oddziału przedszkolnego (nazwa ):
ODDZIAŁ PRZEDSZKOLNY DZIAŁAJĄCY PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ
W KRZYWEJ IM. 10 BRYGADY KAWALERII PANCERNEJ
Adres przedszkola: KRZYWA 52,
59-225 CHOJNÓW
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
DRUGIE
IMIĘ
NAZWISKO
IMIĘ
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo
Kod Pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr Domu
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
(wypełnić w przypadku, kiedy adres zameldowania jest inny od adresu zamieszkania)
Województwo
Kod Pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr Domu
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
NAZWISKO
IMIĘ
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo
Kod Pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr Domu
ADRES ZAMELDOWANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
(wypełnić w przypadku, kiedy adres zameldowania jest inny od adresu zamieszkania)
Województwo
Kod Pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr Domu
NAZWA I ADRES ZAKŁADU PRACY
TELEFONY KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Praca:
Tel. komórkowy:
Dom:
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
NAZWISKO
IMIĘ
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo
Kod Pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr Domu
ADRES ZAMELDOWANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
(wypełnić w przypadku, kiedy adres zameldowania jest inny od adresu zamieszkania)
Województwo
Kod Pocztowy
Miejscowość
Ulica
NAZWA I ADRES ZAKŁADU PRACY
Nr Domu
Dom:
TELEFONY KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Praca:
Tel. komórkowy:
POBYT DZIECKA
POBYT DZIECKA W ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM WYNOSIĆ BĘDZIE 5-GODZIN I JEST
BEZPŁATNY
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dziecko rodzica/ opiekuna samotnie je wychowującego
□ TAK
□ NIE
Dziecko rodziców/ opiekunów niepełnosprawnych
□ TAK
□ NIE
Dziecko przebywające w rodzinie zastępczej
□ TAK
□ NIE
Dziecko posiada orzeczenie z poradni psychologicznopedagogicznej ( w przypadku dziecka niepełnosprawnego)
□ TAK
□ NIE
Informacja o stanie zdrowia dziecka, która może mieć wpływ na pobyt dziecka w oddziale przedszkolnym
np. stałe choroby, wady, alergie itp.
…...................................................................................................................................................................................
Informacja dotycząca trudności wychowawczych i rozwojowych mających wpływ na dziecko
…...................................................................................................................................................................................
Czy dziecko uczęszczało do przedszkola?
□TAK
□ NIE
Jeżeli TAK, to proszę podać nazwę przedszkola
…...................................................................................................................................................................................
Ulubione zabawki dziecka?
…...................................................................................................................................................................................
Ulubione książki dziecka ?
…...................................................................................................................................................................................
Czy dziecko jest samodzielne w czynnościach samoobsługowych?
…...................................................................................................................................................................................
ZGODA RODZICÓW
Wyrażam zgodę
Nie wyrażam zgody
Na umieszczenie zdjęć mojego dziecka i jego prac z: zajęć w przedszkolu, imprez przedszkolnych i
środowiskowych i konkursów w prasie lokalnej, regionalnej, ogólnopolskiej i w serwisie internetowym
przedszkola
Wyrażam zgodę
Nie wyrażam zgody
Na uczestniczenie mojego dziecka w lekcji religii
Wyrażam zgodę
Nie wyrażam zgody
Na sprawdzanie czystości u mojego dziecka przez pielęgniarkę środowiskową i nauczyciela.
Wyrażam zgodę
Nie wyrażam zgody
Na obserwację dziecka przez pedagoga szkolnego i logopedę oraz ewentualny udział w terapii.
Oświadczenie rodziców w przypadku upoważnienia innych osób do przyprowadzania i
odbioru dziecka z oddziału przedszkolnego
Ja………………………………. legitymujący się dowodem osobistym nr……………………
imię i nazwisko
upoważniam do odbioru mojego dziecka z oddziału przedszkolnego przez następujące osoby:
Lp
Nazwisko i imię osoby upoważnionej
Stopień
pokrewieństwa
Seria i numer dowodu
osobistego
Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od
chwili odebrania go z placówki przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
INFORMACJE DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY.
Zgodnie z zarządzeniem MEN z dnia 19 lutego 2002 r. w sprawie sposobu prowadzenia
przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności
wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz
rodzajów tej dokumentacji ( Dz.U. NR 23 p. 225) są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych
okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępnione tylko nauczycielom
oddziału przedszkolnego, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.
Wyrażam zgodę
Nie wyrażam zgody
Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie.
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO:-
1 Przyprowadzenia do oddziału przedszkolnego zdrowego dziecka,
2 Przekazywania do wiadomości oddziału przedszkolnego wszelkich zmian w podanych
wyżej informacjach,
3 Powiadomienia dyrektora o rezygnacji z oddziału przedszkolnego z dwutygodniowym
wyprzedzeniem,
4 Przyprowadzania i odbioru dziecka z oddziału przedszkolnego osobiście lub przez osobę
dorosłą upoważnioną do odbierania w wyznaczonych godzinach, zapewniającą dziecku
bezpieczeństwo,
5 Uczestniczenia w zebraniach rodziców.
Załączniki:
1. Ksero odpisu aktu urodzenia
2. …..............................................
3. …...............................................
Pouczenie:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, oświadczam, że podane dane są zgodne ze
stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola może zażądać przedstawienia
dokumentów potwierdzających dane zapisane w Karcie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zawartych w niniejszej karcie do celów związanych z realizacją zadań statutowych przedszkola, zgodnie z
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002r. nr. 101, poz 926 z
późniejszymi zmianami)
……………………………………
podpis matki/opiekunki prawnej
...………………………………
podpis ojca/opiekuna prawnego