wniosek - Wojskowe Biuro Emerytalne w Zielonej Górze

Data wpływu wniosku do WBE
DYREKTOR
WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO
W ZIELONEJ GÓRZE
WNIOSEK
O USTALENIE PRAWA DO
EMERYTURY WOJSKOWEJ  / WOJSKOWEJ RENTY INWALIDZKIEJ
Część I
1. Dane osoby ubiegającej się
Znak sprawy (wypełnia WBE) .........................................................
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
1
2
Nazwisko
Pierwsze imię
Drugie imię
Imię ojca
Imię matki
Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)
Miejsce (miejscowość) urodzenia
Adres zamieszkania
Wypełnić drukowanymi literami
3
Stopień wojskowy
Adres zameldowania
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Gmina
Ulica
Nr domu
wypełnić jeżeli jest inny
niż adres zamieszkania Miejscowość
Poczta
Nr
lokalu
Kod pocztowy
Gmina
Adres do korespondencji Ulica
Nr domu
wypełnić jeżeli jest inny
niż adres zamieszkania Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Nr lokalu
Gmina
4
Urząd Skarbowy, w którym Pan(i) dokonuje rozliczeń podatkowych
5
Numer ewidencyjny (PESEL)
6
Numer ewidencyjny (NIP)
prowadzący dział. gospodarczą
*
Nr
lokalu
Niepotrzebne skreślić
Druk WBE/Wn-1/11
obowiązuje od 01.09.2016
Str. 1/4
2.
Na podstawie art. 31 ust. 3 ustawy z dnia 10 grudnia 1993r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych
oraz ich rodzin (t.j. Dz.U. z 2016r., poz. 1037 ze zm.) oraz § 5 ust. 1 do 4 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z
dnia 21 lutego 2012r. w sprawie trybu postępowania i właściwości organów w sprawach zaopatrzenia emerytalnego
żołnierzy zawodowych oraz uprawnionych członków ich rodzin (Dz.U. z 2012r., poz. 194)
wnoszę
zwolnieniem z
o ustalenie prawa do emerytury wojskowej */ wojskowej renty inwalidzkiej w związku ze
zawodowej służby wojskowej w dniu ............................................ roku.
Część II
1. Inne dane osoby ubiegającej się
1
Ostatnio pełniłem służbę wojskową w jednostce wojskowej Nr ........................ w ..........................................
Pozostaję na ewidencji wojskowej w WKU.............................................................................................
2
3
Zgłaszam /nie zgłaszam* i dokumentuję uprawnienie do dodatku do emerytury/renty – zał.: .......................
Zgłaszam do wysługi emerytalnej następujące okresy składkowe i nie składkowe (poza służbą wojskową)
Zał. ................................ (oryginalne świadectwo pracy)
Nazwa okresu (np. zatrudnienie, studia)
od – do (chronologicznie)
Miejsce jego odbywania i nazwa zakładu, uczelni
4 Zostałem zaliczony do ................. grupy inwalidów co dokumentuję prawomocnym orzeczeniem Wojskowej
Komisji Lekarskiej RWKL/CWKL *
w ..................................... Nr ........................................ z dnia ............................................. zał.: ..............................
Od wskazanego orzeczenia RWKL*/CWKL*
ostateczne i prawomocne .
nie złożyłem* / złożyłem * odwołanie i jest ono* / nie jest ono*
Wraz z wnioskiem składam następujące orzeczenia wojskowych komisji lekarskich:
1) orzeczenie …………. nr …………… z dnia ……………….
2) orzeczenie …………. nr …………… z dnia ……………….
3) orzeczenie …………. nr …………… z dnia ……………….
4) orzeczenie …………. nr …………… z dnia ……………….
Oświadczam, że zostałem poinformowany o fakcie, że tylko ostateczne orzeczenie wojskowej komisji lekarskiej
– ustalające inwalidztwo i jego związek ze służbą wojskową jest podstawą ubiegania się ustalenie prawa do
wojskowej renty inwalidzkiej.
*niepotrzebne skreślić
5
Pozostaję we wspólności małżeńskiej z ...................................................................................................................
co dokumentuję odpisem z aktu małżeństwa – zał.: ..................................

niepotrzebne skreślić
Druk WBE/Wn-1/11
obowiązuje od 01.09.2016
Str. 2/4
2. Na moim utrzymaniu pozostają następujące osoby:
Lp.
Nazwisko i imię
Pokrewieństwo
Data urodzenia
Nr PESEL
Część III
1. Oświadczenie
Na podstawie § 10 ust. 2 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 21 lutego 2012r. w sprawie trybu
postępowania i właściwości organów w sprawach zaopatrzenia emerytalnego żołnierzy zawodowych oraz uprawnionych
członków ich rodzin (Dz.U. z 2012r.,poz. 194)
oświadczam:
a)
Złożyłem odwołanie od otrzymanej decyzji (rozkazu) w sprawie mojego zwolnienia z zawodowej służby wojskowej
TAK / NIE*
b) Będę pobierał uposażenie przysługujące przez okres roku po zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej pełnionej
jako służba stała – TAK / NIE *;
c)
Pobieram świadczenie z innego organu emerytalnego, świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy, zasiłek
stały z ośrodka pomocy społecznej, uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane
w odrębnych przepisach – TAK / NIE *;
d) Jestem członkiem otwartego funduszu emerytalnego – TAK / NIE *;
e)
Osiągam przychód w rozumieniu art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. o zaopatrzeniu emerytalnym
żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin – TAK / NIE *.
2.
Zobowiązuję się zawiadomić Wojskowe Biuro Emerytalne o podjęciu zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej lub
pozarolniczej działalności gospodarczej, o wysokości osiąganego przychodu oraz o każdorazowej podwyżce
wysokości przychodu i innych okolicznościach powodujących ustanie lub zawieszenie prawa do świadczeń, albo
ograniczenie ich wysokości ( po rozpoczęciu wypłaty świadczenia przez organ emerytalny).
3.
Telefon kontaktowy - .......................................................
4.
Przysługujące świadczenie emerytalno-rentowe proszę przekazywać na:
a) wskazany w odrębnym oświadczeniu rachunek bankowy*
b) adres zamieszkania /zameldowania .
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie fałszywych zeznań przewiduje do
3 lat pozbawienia wolności, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku podane zostały zgodnie
z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem
......................................, dnia ............................. 20..... roku.
..........................................................
( czytelny podpis zainteresowanego)
Na podstawie okazanego dowodu osobistego wnioskodawcy seria....................... Nr ............................ stwierdza
się, że dane zawarte w części I.1 pkt 1, 2, 3 wniosku są zgodne z wpisami dokonanymi w tym dowodzie.
.................................................................................................
(pieczątka imienna i podpis osoby przyjmującej wniosek)
Druk WBE/Wn-1/11
obowiązuje od 01.09.2016
Str. 3/4
Część IV
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej,
2) odpis przebiegu służby wojskowej wynikających z akt personalnych żołnierza ,
3) zaświadczenie o wysokości uposażenia i innych należności dla celów zaopatrzenia
emerytalnego wraz z decyzjami uzasadniającymi prawo do poszczególnych składników
uposażenia i ich wysokości oraz wysługi lat w stopniu wojskowym, a także nagrody rocznej
lub dodatkowego uposażenia rocznego,
4) rozkaz personalny (decyzja) o wyznaczeniu na ostatnio zajmowane stanowisko,
5) ....................................................................................................................................................
6) ....................................................................................................................................................
7) ....................................................................................................................................................
8) ...................................................................................................................................................
Część V
P O U C Z E N I E
W przypadku braku w dniu składania wniosku, któregokolwiek z dokumentów
wyszczególnionych od lp. 1 do lp. 4 należy powyższy fakt stwierdzić własnoręcznie w
poniższym polu oraz niezwłocznie dostarczyć brakujące dowody (w terminie siedmiu dni)
do WBE Zielona Góra pod rygorem zawieszenia postępowania.
Brakujące dowody w dniu złożenia wniosku * (wypełnić tylko w przypadku wystąpienia braków)
1. ...............................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................
4. ...............................................................................................................................................
5. ...............................................................................................................................................
1. Do wniosku należy dołączyć ponadto (nie wymienione wyżej i w cz. II wniosku):
a) odpisy lub wyciągi z dokumentów uzasadniających podwyższenie emerytury z tytułu pełnienia
służby w szczególnych warunkach,
b) dokumenty stwierdzające okresy równorzędne ze służbą wojskową w Wojsku Polskim,
c) dokumenty stwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe oraz okresy opłacania składek na
ubezpieczenie emerytalne i rentowe po dniu 31 grudnia 1998 r.,
d) w celu ułatwienia prowadzenia spraw z zakresu zaopatrzenia emerytalnego wojskowy organ
emerytalny zwraca się z prośbą o dołączenie również - odpis skrócony aktu zawarcia związku
małżeńskiego oraz odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka(i).
e) aktualna fotografia wnioskodawcy (1 szt.) o wymiarach 3,5 cm x 4,5 cm (jak do
dowodu/paszportu).
2. Dokumenty dołączone, wymienione w pkt. 1-4 oraz dokumenty wymienione w pouczeniu w pkt.
1 lit a – d , składa się w oryginale.
3. Świadczenia pieniężne wypłaca się od dnia powstania prawa do tych świadczeń, nie wcześniej
jednak niż od miesiąca, w którym złożono wniosek określony w art. 31 ust. 3, jeżeli prawo do
tego zaopatrzenia zostało ustalone na wniosek zainteresowanego lub w którym wydano decyzję z
urzędu (art. 41 ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy
zawodowych oraz ich rodzin, (t.j. Dz. U. z 2016r., poz. 1037).
4. Za datę zgłoszenia wniosku, uważa się datę jego wpływu do wojskowego organu emerytalnego.
5. Wojskowe Biuro Emerytalne kieruje zainteresowanego do właściwej terytorialnie wojskowej
komisji lekarskiej na jego wniosek.
Druk WBE/Wn-1/11
obowiązuje od 01.09.2016
Str. 4/4